Bijlage behorend bij de artikelen 8, tweede lid, en 13, tweede lid

Aanvraagformulier

Lees voor het invullen van het formulier eerst de toelichting op het aanvraagformulier en de brief van de provincies Overijssel en Gelderland met informatie over het doen verrichten van een saneringshandeling of het verstrekken van subsidie voor asbestbevattende wegen en asbestbevattende stroken.

Indien u onjuiste gegevens verstrekt, kan de beschikking op een aanvraag met betrekking tot het doen verrichten van een saneringshandeling of met betrekking tot de subsidievaststelling door de minister worden ingetrokken of ten nadele van u worden gewijzigd.

Waar * is aangegeven, wordt u verzocht door te halen wat niet van toepassing is.

1 Gegevens aanvrager

• a.

  naam bedrijf, instelling of particulier:

• b.

  inschrijfnummer Kamer van Koophandel bedrijf of instelling:

• c.

  plaats Kamer van Koophandel waar bedrijf of instelling is ingeschreven:

• d.

  naam van tot rechtshandelingen bevoegde contactpersoon van bedrijf of instelling:

• e.

  straatnaam en huisnummer:

• f.

  postcode en plaats:

• g.

  provincie: Overijssel/Gelderland*

• h.

  telefoonnummer:

• i.

  telefaxnummer:

2 Plaats en oppervlak van de asbestbevattende weg en/of de asbestbevattende stroken:

• a.

  kadastrale aanduiding van de weg:

• b.

  adres van de weg:

  Markeer de weg, bijvoorbeeld met een markeerstift, op de onder punt 6 genoemde kaart.

• c.

  lengte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):

• d.

  breedte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):

• e.

  oppervlak van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (lengte maal breedte, in vierkante meters):

• f.

  bevindt zich asbest in de bermen van de weg? ja/nee/onbekend*

• g.

  indien vraag 2f met ja is beantwoord, wat zijn de lengte en de breedte van (het deel van) de bermen waarin zich asbest bevindt (in meters)?

  berm aan de ene kant van de weg:

  lengte … meter;

  breedte … meter

  berm aan de andere kant van de weg:

  lengte … meter;

  breedte … meter

• h.

  heeft u in het verleden op grond van de Saneringsregeling asbestwegen Twente, de Saneringsregeling overige asbestwegen of de Saneringsregeling asbestwegen Haaksbergen een handeling voor de weg of de stroken aangevraagd? ja/nee*

• i.

  is op grond van de Saneringsregeling asbestwegen Twente, de Saneringsregeling overige asbestwegen of de Saneringsregeling asbestwegen Haaksbergen reeds een handeling aan de weg of de stroken uitgevoerd? ja/nee*

3 Andere vragen over de asbestbevattende weg:

• a.

  bevindt de weg zich binnen een straal van 12 kilometer rond de voormalige gemeente Goor of de gemeente Harderwijk, te rekenen vanaf de gemeentegrens? ja/nee/onbekend*

• b.

  sinds wanneer bent u eigenaar van de weg?

• c.

  is het asbest na 1 oktober 1978 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekend

• d.

  is het asbest na 1 juli 1993 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekend*

• e.

  is het asbest dat op de weg is aangebracht, rechtstreeks afkomstig van Eternit in de gemeente Hof van Twente of Asbestona in de gemeente Harderwijk? ja/nee/onbekend*

• f.

  is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met asfalt? ja/nee/onbekend/voor een deel*

  In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:

• g.

  is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met een andere asbestvrije verharding? ja/nee/onbekend/voor een deel*

  In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:

  In het geval dat het antwoord `ja’ of `voor een deel’ luidt, soort verharding: klinkers/beton/puingranulaat/anders*

• h.

  is het asbest reeds verwijderd? ja/nee/onbekend/voor een deel*

  In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:

• i.

  welk materiaal bevindt zich onder de wegverharding? zand/klei/grond/puin/anders, nl. …./onbekend*

• j.

  is de weg egaal of bevinden zich gaten in de weg? egaal/gaten*

4 Vragen met betrekking tot reeds in uw opdracht gesaneerde wegen (deze vraag dient u alleen in te vullen indien u reeds zelf voor sanering van de betreffende weg of stroken heeft gezorgd).

• a.

  is de opdracht tot sanering van de weg, voorzover die weg is gelegen rondom de gemeente Hof van Twente, verleend tussen 1 oktober 1999 en de datum van inwerkingtreding van deze regeling of voorzover de weg is gelegen rondom de gemeente Harderwijk tussen 1 juni 2000 1999 en de datum van inwerkingtreding van deze regeling? ja/nee*

• b.

  is de sanering voor de datum van inwerkingtreding van de Saneringsregeling asbestwegen tweede fase uitgevoerd? ja/nee*

• c.

  is de sanering uitgevoerd door een deskundig bedrijf? ja/nee*

• d.

  heeft er voorafgaande aan de sanering door een daartoe deskundig bedrijf een onderzoek plaats gevonden of er sprake was van een asbestbevattende weg dan wel asbestbevattende stroken? ja/nee*

• e.

  welke handeling heeft u laten uitvoeren? Asfalteren/klinkers/beton/afgraven/anders*

5 Voor welke saneringshandeling of subsidie wenst u in aanmerking te komen? Omcirkel een van de onderstaande mogelijkheden.

• a.

  Het laten asfalteren van het deel van de weg dat verhard is met asbest en het laten verwijderen van het asbest uit de asbestbevattende stroken.

• b.

  Het laten aanbrengen van een klinkerbestrating op het deel van de weg dat verhard is met asbest en het laten verwijderen van het asbest uit de asbestbevattende stroken.

• c.

  Het laten storten van een betonlaag op het deel van de weg dat verhard is met asbest en het laten verwijderen van het asbest uit de asbestbevattende stroken.

• d.

  Het laten verwijderen van het asbest uit de weg en het laten verwijderen van het asbest uit de asbestbevattende stroken.

• e.

  Het laten verwijderen van asbest uit asbestbevattende stroken (gedeelten van aan de weg grenzende bermen).

• f.

  Subsidie voor (een deel van) de kosten van de in eigen beheer uitgevoerde sanering.

6 Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing op de aanvraag:

• –

  kadastraal uittreksel op A3- of A4-formaat;

• –

  kaart behorende bij het kadastrale uittreksel op A3- of A4-formaat, waarop de asbestbevattende weg is gemarkeerd.

Indien u in aanmerking wenst te komen voor subsidie voor een in eigen beheer uitgevoerde sanering, tevens:

• –

  bewijsstukken van de gemaakte kosten;

• –

  bewijsstukken waaruit blijkt dat, en wanneer, de opdracht is verleend en uitgevoerd;

• –

  bewijsstukken waaruit blijkt dat de concentratie serpentijnasbest, vermeerderd met tien maal de concentratie amfiboolasbest, beide bepaald volgens NEN 5897, uitgave februari 1999, in de weg of de stroken voor de sanering meer was dan honderd milligram per kilogram.

Indien de afstand tussen de weg of de stroken en de voormalige gemeente Goor of de gemeente Harderwijk meer dan twaalf kilometer bedraagt, tevens:

• –

  bewijsstukken waaruit blijkt dat het asbestbevattend afval waarmee de weg is verhard rechtstreeks afkomstig is van de firma Eternit te Hof van Twente of van de firma Asbestona te Harderwijk;

• –

  bewijsstukken waaruit blijkt dat het asbest voor 1 oktober 1978 op de weg of de stroken is aangebracht indien de weg crocidoliet (blauw asbest) bevat respectievelijk voor 1 juli 1993 op de weg of de stroken is aangebracht indien de weg of de stroken geen crocidoliet bevat.

7 Ruimte voor aanvullende opmerkingen:…

8

Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Indien ik kies voor mogelijkheid 5b, 5c of 5d, zal ik het deel van de kosten van de werkzaamheden betalen dat niet door de overheid wordt vergoed.

Indien ik kies voor mogelijkheid 5a, 5b, 5c, 5d of 5e, ga ik ermee akkoord dat een door de provincie Overijssel of Gelderland aangewezen bedrijf of instelling onderzoekt of mijn aanvraag voor een saneringshandeling aan de voorwaarden in de Saneringsregeling asbestwegen tweede fase voldoet en dat dit bedrijf daartoe de weg waarvoor ik een saneringshandeling heb aangevraagd, kan betreden en ter plaatse monsters kan nemen. Ik ga ermee akkoord dat overeenkomstig de `Aanbesteding van provinciale werken’ van Provinciale Staten van Overijssel, uitgave juni 1997 of de `Algemene delegatie verordening’ van Provinciale Staten van Gelderland van 15 mei 2002 en met inachtneming van het vigerende Uniform Aanbestedingsreglement, wordt bepaald welk bedrijf de werkzaamheden uitvoert en verleen bedoeld bedrijf bij deze toestemming de handelingen op mijn grondgebied uit te voeren.

Ik verklaar mijn eventuele aanspraken op grond van onrechtmatige daad jegens Asbestona of Eternit, dan wel een dochtermaatschappij van Asbestona of Eternit, een rechtspersoon waarin Asbestona of Eternit deelneemt of een anderszins organisatorisch aan Asbestona of Eternit verbonden eenheid, voor zover het betreft saneringskosten gemaakt in het kader van deze regeling, over te dragen aan de Staat (in dezen vertegenwoordigd door de Minister van Vokshuisvesting, Ruimelijke Ordening en Milieubeheer).

9 Ondertekening:

• a.

  plaats:

• b.

  datum:

• c.

  handtekening:

Het ingevulde formulier zenden naar: Provincie Overijssel, Postbus 10078, 8000 GB Zwolle. Het ingevulde formulier moet voor 1 juni 2003 zijn ontvangen. De Provincie Overijssel of Gelderland zendt u een bericht van ontvangst van de aanvraag.

Toelichting op het aanvraagformulier

Algemeen

Vul dit formulier volledig in. Indien u meer dan één asbestbevattende weg in eigendom heeft, dient u voor elke weg een apart aanvraagformulier in te vullen. Indien een vraag niet van toepassing is, “n.v.t.” invullen. Het formulier dient gebruikt te worden voor zowel het aanvragen van een saneringshandeling voor asbestbevattende wegen en stroken als voor het aanvragen van subsidie voor een in eigen beheer en voor eigen kosten uitgevoerde sanering van asbestbevattende wegen en stroken. Indien u vragen hebt over de invulling van dit formulier of deze regeling, kunt u contact opnemen met het Milieupunt Overijssel, telefoon 038-4252423.

Toelichting op de vragen

2. Plaats en oppervlak van de weg

Het onder a genoemde kadastrale uittreksel mag niet ouder zijn dan een maand. U kunt het, evenals de bijbehorende kaart, (tegen vergoeding van de kosten) opvragen bij de desbetreffende kadastervestiging.

• –

  Kadaster Overijssel, Zwolle, telefoon 038-4695666;

• –

  Kadaster Gelderland, Arnhem, telefoon 026-3226111;

• –

  Kadaster Flevoland, Lelystad, telefoon 0320-290222.

Onder `bermen’ in de onderdelen 2f en 2g, worden ook taluds verstaan. De vragen moeten voor de bermen aan beide zijden van de weg worden beantwoord. Deze gegevens zijn van belang, omdat, indien nodig, bij de sanering van de weg een strook van een halve meter aan beide zijden van de weg wordt meegenomen.

4. Reeds in uw opdracht gesaneerde wegen

Onder een deskundig bedrijf in de onderdelen 4c en 4d wordt verstaan een bedrijf, bedoeld in artikel 1, onderdeel c, van het Asbestverwijderingsbesluit, dat wil zeggen een bedrijf dat voldoet aan de eisen daartoe gesteld door een door de Raad voor Accreditatie erkende certificatie-instelling en daartoe beschikt over het KOMO-procescertificaat voor het verwijderen van asbest of asbestinventarisatie. Met betrekking tot het onderzoek aan de weg geldt dat ook een bedrijf dat daartoe is geaccrediteerd door de Raad voor Accreditatie als deskundig wordt beschouwd.

5. De gewenste handeling of subsidie.

De in onderdeel e genoemde saneringshandeling is opgenomen voor die gevallen waarin de concentratie serpentijnasbest, vermeerderd met tien maal de concentratie amfiboolasbest, beide bepaald volgens NEN 5897, uitgave februari 1999, in de stroken meer is dan honderd milligram per kilogram en in de weg zelf minder dan honderd milligram per kilogram, of de weg reeds duurzaam is afgedekt met bijvoorbeeld klinkers, asfalt of beton. In deze gevallen is sanering van de stroken noodzakelijk, zonder dat handelingen aan de weg genomen hoeven worden.

6. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing op de aanvraag

U moet (kopieën van) de volgende stukken bij de aanvraag voegen:

• –

  bewijs van eigendom en ligging van de weg of de stroken (het kadastrale uittreksel, inclusief kaart);

• –

  indien u in aanmerking wenst te komen voor subsidie voor een in eigen beheer uitgevoerde sanering, bewijsstukken waaruit blijkt:

• –

  wat de gemaakte kosten zijn;

• –

  dat de opdracht is verleend en uitgevoerd;

• –

  dat de concentratie serpentijnasbest, vermeerderd met tien maal de concentratie amfiboolasbest, beide bepaald volgens NEN 5897, uitgave februari 1999, in de weg of de stroken voor aanvang van de sanering meer was dan honderd milligram per kilogram;

• –

  indien de afstand tussen de weg of de stroken en de voormalige gemeente Goor of de gemeente Harderwijk meer dan twaalf kilometer bedraagt, bewijsstukken waaruit blijkt dat:

• –

  het asbestbevattend afval waarmee de weg is verhard rechtstreeks afkomstig is van de firma Eternit te Hof van Twente of van de firma Asbestona te Harderwijk;

• –

  het asbest voor 1 oktober 1978 op de weg of de stroken is aangebracht indien de weg crocidoliet (blauw asbest) bevat respectievelijk voor 1 juli 1993 op de weg of de stroken is aangebracht indien de weg of de stroken geen crocidoliet bevat.

Indien de eigenaar een ander persoon machtigt de aanvraag namens hem in te dienen, moet een door de eigenaar ondertekende schriftelijke machtiging bij de aanvraag worden gevoegd.

U kunt andere stukken waarvan u denkt dat deze van belang zijn, bij de aanvraag voegen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een situatieschets waaruit blijkt op welk deel van de weg of de stroken zich asbest bevindt.

7. Ruimte voor aanvullende opmerkingen

Indien u failliet bent verklaard of aan u surséance van betaling is verleend, dan wel een verzoek daartoe bij de Rechtbank is ingediend, moet u dat hier vermelden. Ook andere informatie waarvan u denkt dat deze van belang kan zijn, kunt u hier verstrekken.