ECLI:NL:RBMNE:2023:405

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND

Civiel recht

handelskamer

locatie Utrecht

zaaknummer / rolnummer: C/16/520394 / HA ZA 21-268

Vonnis van 8 februari 2023

in de zaak van

[eiseres sub 1] ,

hierna te noemen: [eiseres sub 1],

wonende te [woonplaats] ,

2. [eiseres sub 2] q.q., in haar hoedanigheid van bewindvoerster,

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

eiseressen,

advocaat: mr. E.J. Huizinga te Haarlem,

tegen

de naamloze vennootschap

ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

hierna te noemen: Zilveren Kruis,

statutair gevestigd te Utrecht,

gedaagde,

advocaat: mr. B. Megens te Rotterdam.

De procedure

Bij tussenvonnis van 29 juni 2022 is [eiseres sub 1] opgedragen te bewijzen dat bij haar sprake is van een passabiliteitsprobleem in de zin van het Besluit Zorgverzekering en de invulling daarvan door het Zorginstituut Nederland. Bij akte oproepen getuige van

17 augustus 2022 heeft [eiseres sub 1] aangegeven haar behandelend arts als getuige te willen laten horen. Bij e-mailbericht van 8 november 2022 heeft [eiseres sub 1] de rechtbank laten weten het verzoek tot getuigenverhoor in te trekken. Bij brief van 10 november 2022 heeft Zilveren Kruis bezwaar gemaakt tegen deze gang van zaken en om vonnis verzocht. De rolrechter heeft vervolgens bepaald dat beide partijen nog een akte mochten nemen. Op 23 november 2022 heeft [eiseres sub 1] een akte eiser ingediend. Zilveren Kruis heeft op 21 december 2022 een antwoordakte genomen. Daarop volgt deze uitspraak.

De verdere beoordeling

2.1.Het gaat in deze zaak om de vraag of de door [eiseres sub 1] gevorderde aangezichtsoperatie valt onder de dekking van haar zorgverzekering bij Zilveren Kruis en of Zilveren Kruis daarom gehouden is de kosten daarvan te vergoeden.

Strikte regels vergoeding plastische chirurgie

2.2.In aanvulling op het tussenvonnis van 29 juni 2022 overweegt de rechtbank dat aangezichtschirurgie bij transgenders een vorm van plastische chirurgie is. In de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde regelgeving zijn strikte regels vastgesteld voor de vergoeding van plastisch chirurgische zorg. Als uitgangspunt geldt dat behandelingen van plastisch chirurgische aard die het uiterlijk betreffen en die een louter cosmetisch doel hebben, niet tot het verzekerde pakket behoren. Slechts bij een beperkt aantal specifieke indicaties bestaat aanspraak op een behandeling van plastisch-chirurgische aard, namelijk (i) wanneer sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis en (ii) wanneer sprake is van verminking door ziekte, een ongeval of een medische verrichting (artikel 2.4 lid 1 onder b Bzv). De lat voor vergoeding van plastische chirurgie ligt dus hoog.

2.3.Voor de vergoeding van aangezichtschirurgie bij transgenders is in het standpunt ‘Zorg aan transseksuelen behoort grotendeels tot het terrein van de Zvw en deels tot het terrein van de AWBZ en de Wmo’ van het Zorginstituut Nederland (hierna: Standpunt van het Zorginstituut) aansluiting gezocht bij het criterium ‘verminking’. De aanwezigheid van een passabiliteitsprobleem als gevolg van aanwezigheid van een mannelijk gelaat kan als ‘verminking’ worden aangemerkt. Door aan te sluiten bij het begrip ‘verminking’ geeft het Standpunt van het Zorginstituut er blijk van dat ook aangezichtschirurgie bij transgenders slechts in een beperkt aantal gevallen voor vergoeding in aanmerking komt. Daarbij speelt de definitie van het passabiliteitsprobleem een belangrijke rol. Er is volgens het Standpunt van het Zorginstituut sprake van een ‘verminking’ in de vorm van een passabiliteitsprobleem als het uiterlijk van de man-vrouw transseksueel zo mannelijk is dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt. Dit brengt mee dat zij niet als vrouw wordt herkend en mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen, bevreemd zijn of niet respectvol reageren. Enkel dan komt aangezichtschirurgie voor vergoeding in aanmerking. Ook hier ligt de lat dus hoog.

Passabiliteitsprobleem is niet aangetoond

2.4.In het tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat op basis van de machtingsaanvraag voor het ondergaan van de door [eiseres sub 1] gewenste aangezichtsoperatie onvoldoende / niet inzichtelijk en navolgbaar was dat er bij [eiseres sub 1] sprake was van een passabiliteitsprobleem in de zin van het Standpunt van het Zorginstituut. Uit de aanvraag bleek niet voldoende specifiek dat en waarom daar in het specifieke geval van [eiseres sub 1] sprake van is en dat dit door anderen dan [eiseres sub 1] zelf ook zo wordt ervaren. De rechtbank heeft [eiseres sub 1] daarom in de gelegenheid gesteld bewijs te leveren van haar stelling dat er sprake is van een passabiliteitsprobleem in de zin van de het Standpunt van het Zorginstituut Nederland (namelijk: er is sprake van een passabiliteitsprobleem als een transgender persoon niet als het ervaren gender wordt herkend, waardoor andere mensen in het voorbijgaan een schrikreactie kunnen vertonen of vreemd of niet respectvol reageren).

2.5.
[eiseres sub 1] heeft aanvankelijk aangegeven dit bewijs te willen leveren door haar behandelend arts als getuige te (laten) horen. De behandelend arts heeft echter aangegeven daarvoor niet beschikbaar te zijn. Wel heeft de behandelend arts aan de advocaat van [eiseres sub 1] telefonisch een nadere verklaring gegeven waarin zij heeft uitgelegd waarom een aanvullende (getuigen)verklaring van haar kant niet nodig zou zijn. Deze verklaring is namens [eiseres sub 1] opgenomen in de akte eiser van 23 november 2022 en komt er kort gezegd op neer dat het oordeel van de behandelend arts dat er bij [eiseres sub 1] sprake is van een passabiliteitsprobleem doorslaggevend moet zijn. Verder verwijst [eiseres sub 1] naar de verklaringen van de arts die al bij dagvaarding zijn overgelegd als productie 1 en 3a.

2.6.De rechtbank volgt de conclusie van Zilveren Kruis dat [eiseres sub 1] hiermee na het tussenvonnis geen nieuw bewijs heeft aangedragen van het bestaan van een passabiliteitsprobleem. [eiseres sub 1] is dus niet in de bewijsopdracht geslaagd en haar vorderingen zullen daarom worden afgewezen.

Aanvullende overwegingen

2.7.De rechtbank hecht er belang aan nog het volgende te overwegen. De rechtbank trekt de door de behandelend arts van [eiseres sub 1] gestelde indicatie voor aangezichtschirurgie niet in twijfel en het feit dat de behandelend sector bij de beoordeling van passabiliteitsproblematiek veel belang hecht aan de perceptie van de transgender zelf, acht de rechtbank in de context van genderdysforie eveneens heel begrijpelijk. De perceptie van iemand die zich vrouw voelt maar als man is geboren, is immers bij uitstek bepalend voor het stellen van de diagnose genderdysforie. De rechtbank is echter van oordeel dat bij een zo objectief mogelijke vaststelling van een passabiliteitsprobleem ter beoordeling van de eventuele vergoeding van plastische (aangezichts)chirurgie, de perceptie van de transgender zelf niet van doorslaggevende betekenis kan zijn. Daarvoor moet aangesloten worden bij de terminologie uit het Standpunt van het Zorginstituut; het uiterlijk van de man-vrouw transseksueel dient zo mannelijk te zijn dat dit bij vrouwen in het algemeen niet voorkomt en zij niet als vrouw wordt herkend. Het ‘enkele feit’ dat een man-vrouw transgender bepaalde mannelijk aandoende gezichtskenmerken heeft die met behulp van aangezichtschirurgie vrouwelijker gemaakt kunnen worden, is daarvoor niet voldoende. Daarbij stelt de rechtbank op grond van het voorgaande vast dat er een discrepantie bestaat tussen de medisch-inhoudelijke criteria voor het ondergaan van aangezichtschirurgie en de verzekeringsrechtelijke criteria die gelden voor de vraag of aangezichtschirurgie voor vergoeding in aanmerking komt.

2.8.Het is de rechtbank uit vergelijkbare zaken bekend dat Zilveren Kruis zich in de praktijk genoodzaakt ziet een groot deel van de machtingsaanvragen van transgenders voor het ondergaan van aangezichtschirurgie af te wijzen. Dit is het gevolg van de hoge lat die op grond van de huidige wet- en regelgeving geldt voor de vergoeding van dergelijke plastische (aangezichts)chirurgie voor transgenders. Tegelijkertijd vormt het toenemende aantal machtigingsaanvragen een signaal dat er onder transgenders kennelijk wel op grote schaal behoefte bestaat aan deze ingreep en dat het ondergaan van deze ingreep ook een belangrijke bijdrage kan leveren aan het psychisch en lichamelijk welzijn van transgenders. Een eventuele beslissing om de vergoedingsmogelijkheden voor plastische (aangezichts)chirurgie bij transgenders te verruimen, is echter niet aan de rechtbank, maar ligt elders.

Proceskosten

2.9.
[eiseres sub 1] is de partij die ongelijk krijgt en zij zal daarom in de proceskosten worden veroordeeld. Tot aan dit vonnis worden de proceskosten aan de zijde van Zilveren Kruis als volgt vastgesteld:

griffierecht € 676,00

salaris advocaat € 1.407,50 (2,5 punten x tarief 563,00)

Totaal € 2.083,5‬0

2.10.De gevorderde veroordeling in de nakosten is toewijsbaar voor zover deze kosten op dit moment kunnen worden begroot. De nakosten zullen dan ook worden toegewezen op de wijze zoals in de beslissing vermeld.

De beslissing

De rechtbank:

3.1.wijst de vorderingen van [eiseres sub 1] af,

3.2.veroordeelt [eiseres sub 1] in de proceskosten, aan de zijde van Zilveren Kruis tot dit vonnis vastgesteld op € 2.083,5‬0, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over dit bedrag als deze kosten niet binnen veertien dagen na dit vonnis worden voldaan, met ingang van de vijftiende dag na betekening van deze uitspraak tot de dag van volledige betaling,

3.3.veroordeelt [eiseres sub 1] in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op:

– € 163,00 aan salaris advocaat,

– te vermeerderen met € 85,00 aan salaris advocaat en met de explootkosten als [eiseres sub 1] niet binnen veertien dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden,

3.4.verklaart de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.P. Killian en in het openbaar uitgesproken op 8 februari 2023.