ECLI:NL:RBROT:2023:5887

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK ROTTERDAM

Team handel en haven

zaaknummer / rolnummer: C/10/599628 / HA ZA 20-636

Vonnis van 24 mei 2023

in de zaak van

1.

HET RUGHUIS RIJNMOND B.V.

,

gevestigd te Capelle aan den IJssel,

2.

HET RUGHUIS GELDERLAND B.V.

,

gevestigd te Nijmegen,

3.

HET RUGHUIS MIDDEN-NEDERLAND B.V.

,

gevestigd te Eindhoven,

4.

HET RUGHUIS ROERMOND B.V.

,

gevestigd te Roermond,

5.

HET RUGHUIS SITTARD-GELEEN B.V.

,

gevestigd te Sittard,

6.

HET RUGHUIS PARKSTAD B.V.

,

gevestigd te Kerkrade,

eiseressen in conventie,

verweersters in reconventie,

advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,

tegen

1.

[gedaagde01]

,

gevestigd te Schiedam,

2.

[gedaagde02]

,

gevestigd te Schiedam,

gedaagden in conventie,

eiseressen in reconventie,

advocaat mr. M.F. Lameris te Schiedam.

Eiseres sub 1 wordt aangeduid als Rughuis Rijnmond, eiseres sub 2 als Rughuis Gelderland, eiseres sub 3 als Rughuis Midden-Nederland, eiseres sub 4 als Rughuis Roermond, eiseres sub 5 als Rughuis Sittard, eiseres sub 6 als Rughuis Parkstad en eiseressen gezamenlijk als Het Rughuis. Gedaagde sub 1 wordt aangeduid als [gedaagde01] , gedaagde sub 2 als [gedaagde02] en gedaagden gezamenlijk als [gedaagde partij01] .

De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding van 25 juni 2020, met producties 1-24;

de conclusie van antwoord in conventie tevens eis in reconventie, met producties 1-23;

de conclusie van repliek in conventie tevens conclusie van antwoord in reconventie, met producties 25-33;

de conclusie van dupliek in conventie tevens conclusie van repliek in reconventie, met producties 24-40;

de conclusie van dupliek in reconventie tevens akte wijziging van eis, met producties 34-37;

de brief van de rechtbank van 30 juli 2021 met een oproep voor een mondelinge behandeling;

de zittingsagenda van 29 oktober 2021;

de brief van 22 november 2021 van Het Rughuis met producties 38-46;

het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 7 december 2021 en de ter gelegenheid van deze mondelinge behandeling door partijen overgelegde spreekaantekeningen;

het B-formulier van [gedaagde partij01] van 15 februari 2022 waarin de rechtbank is geïnformeerd dat partijen geen schikking hebben weten te treffen en de reactie daarop van Het Rughuis van 22 februari 2022;

de brief van de rechtbank van 10 maart 2022 met een oproep tot voortzetting van de mondelinge behandeling;

producties 46A, 46B, 47-49 van Het Rughuis;

de brief van [gedaagde partij01] van 12 juli 2022 met producties 41-43;

het proces-verbaal van de mondelinge behandeling van 20 juli 2022 en de ter gelegenheid van deze mondelinge behandeling door partijen overgelegde spreekaantekeningen;

het aanvullend proces-verbaal van de mondelinge behandeling, naar aanleiding van de reacties op het proces-verbaal door Het Rughuis van 23 en 25 augustus 2022.

1.2.

Vervolgens is vonnis bepaald.

De feiten

2.1.

Het Rughuis is een zorgverlener met zes vestigingen verspreid over Nederland. Zij richt zich op de behandeling van patiënten met ernstige, chronische, complexe somatoforme rug-/nek-/bekkenpijn, die tot lichamelijke en mentale problemen leidt.

2.2.

[gedaagde01] en [gedaagde02] zijn zorgverzekeraars. Het Rughuis heeft zorg geleverd aan (onder meer) verzekerden van [gedaagde partij01] .

Artikel 2 lid 5 van de polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] (hierna: de polisvoorwaarden) in het jaar 2014 en 2015 bepaalde over de zorg die voor vergoeding in aanmerking komt het volgende:

“De inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en

praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en

diensten. U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen; dit wordt mede bepaald op basis van doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg of dienst niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn.”

2.4.

De polisvoorwaarden van 2014 en 2015 gaven de volgende omschrijving van gespecialiseerde GGZ zorg (hierna ook: sGGZ) (artikel 1 Begripsomschrijvingen):

“Diagnostiek en specialistische behandeling van ingewikkelde psychische aandoeningen. De behandeling kan gepaard gaan met voorschrijven van medicijnen, crisisopvang en opname in een GGZ-instelling. Het is noodzakelijk dat bij de behandeling een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken is.”

2.5.

Over de te vergoeden zorgkosten ter zake van sGGZ was het volgende opgenomen in de polisvoorwaarden in 2014 (artikel 36 lid 1.2) en 2015 (artikel 38 lid 1.1):

“Het gaat om gespecialiseerde GGZ zoals psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden, zonder dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) plaatsvindt. De zorg is gericht op de behandeling van een psychische stoornis/aandoening voor verzekerden van 18 jaar en ouder, dan wel op het herstel of het voorkomen van verergering van een psychische stoornis voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Onder deze gespecialiseerde GGZ verstaan wij diagnostiek (het vaststellen van de stoornis) en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen.”

2.6.

Volgens de polisvoorwaarden uit 2014 (artikel 36 lid 1.2) en 2015 (artikel 38 lid 1.2) moest een verwijzing voor sGGZ zorg aan de volgende voorwaarden voldoen:

“Verwijzing/indicatiebesluit

U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. (…)

De verwijzing is gedateerd;

De verwijzing is voorafgaand aan de behandeling afgegeven;

De verwijzing bevat de volledige NAW-gegevens van de verwijzend arts;

De verwijzing bevat de (elektronische) handtekening van de verwijzend arts;

De verwijzing bevat de volledige NAW-gegevens van de verzekerde;

De verwijzing bevat een duidelijke zorgvraag en een voorlopige diagnose;

Uit de verwijzing blijkt dat er sprake is van een vermoeden op een DSM IV stoornis;

De verwijzing is een gerichte verwijzing naar gespecialiseerde GGZ.”

In de polisvoorwaarden uit 2015 is daarnaast opgenomen dat de verwijzing maximaal één jaar geldig is.

2.7.

De polisvoorwaarden van 2014 hielden verder in (artikel 36 lid 1.2):

“Betrokkenheid specialist

Een psychiater en/of klinisch psycholoog heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is en is direct betrokken bij de diagnostiek en behandeling.

Hoofdbehandelaar

Aan de hoofdbehandelaar worden de voorwaarden gesteld zoals beschreven onder artikel 35

lid 8.”

In artikel 35 lid 8 is een opsomming gegeven van voorwaarden waar de hoofdbehandelaar aan dient te voldoen, waaronder de voorwaarde dat de hoofdbehandelaar en medebehandelaars elkaar treffen “

in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie (…), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt.

”

2.8.

In artikel 38 lid 1.2 van de polisvoorwaarden uit 2015 was het volgende opgenomen met betrekking tot de zorgverleners.

“Zorgverlener

De zorg wordt verleend door een GGZ-instelling, of een vrijgevestigde psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut.

De hoofdbehandelaar is een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut.

De hoofdbehandelaar dient de zorg grotendeels persoonlijk te verlenen, maar mag gebruik maken van een medebehandelaar. Toegestane medebehandelaren zijn behandelaren die een opleiding hebben afgerond tot een beroep dat voorkomt op de beroepenlijst uit de Spelregels DBC-registratie GGZ.”

2.9.

In 2016 is [gedaagde partij01] gestopt met uitbetaling van declaraties van Rughuis Rijnmond.

2.10.

In de brief van 15 augustus 2016 heeft [gedaagde partij01] – voor zover relevant – aan Rughuis Rijnmond het volgende geschreven:

“Geachte heer, mevrouw,

Hierbij informeren wij u over de detailcontrole die [gedaagde01] en [gedaagde02]

bij uw instelling zullen uitvoeren.

Bijgevoegd treft u een nadere toelichting op deze detailcontrole aan, evenals ons Plan van Aanpak Controleplan en Risicoanalyse 2016. De gevraagde Informatie, zoals opgenomen in de toelichting, zien wij graag uiterlijk 21 september 2016 tegemoet.

Gedurende deze gehele controle zullen wij geen nota’s uitbetalen. Wij verzoeken u derhalve geen aanmaningen te sturen naar onze verzekerden.”

In de bijlage bij de brief staat – voor zover relevant – het volgende:

“AANLEIDING EN DOEL DETAILCONTROLE

[gedaagde01] / [gedaagde02] (hierna te noemen: [gedaagde01] ) heeft van Het Rughuis Rijnmond B.V. nota’s ontvangen met betrekking tot geleverde zorg aan onze verzekerden. Deze nota’s bevatten voor [gedaagde01] signalen die kunnen wijzen op onrechtmatig en ondoelmatig verleende zorg, onder anderen vanwege de gehanteerde disciplinemix, het aantal geregistreerde minuten in relatie tot de geldende minutencategorie en de gemiddelde kosten per verzekerde. Om een gefundeerd oordeel te vormen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door Het Rughuis Rijnmond B.V. in rekening gebrachte prestaties, zal [gedaagde01] een detailcontrole uitvoeren. (…)

CONTROLEPLAN DETAILCONTROLE

Object van detailcontrole

– Administratieve gegevens van de gedeclareerde DBC’s GGZ.

Ter onderbouwing van de gedeclareerde DBC’s GGZ van de verzekerden wenst [gedaagde01] de volgende administratieve gegevens van Het Rughuis Rijnmond te ontvangen: (…)”

2.11.

In de brief van 9 maart 2017 schrijft [gedaagde partij01] – voor zover relevant – het volgende aan Rughuis Rijnmond:

“Naar aanleiding van analyse van de gegevens die door Het Rughuis Rijnmond B.V. in het kader van deze controle zijn aangeleverd, constateren wij dat het controledoel op basis van deze gegevens niet kan worden bereikt. De informatie die wij tot nog toe in het kader van deze detailcontrole tot onze beschikking hebben, versterkt het vermoeden dat er sprake is van onrechtmatig en ondoelmatig verleende zorg, maar geeft hieromtrent geen uitsluitsel. [gedaagde01] heeft dan ook voldoende aanleiding bij deze detailcontrole het instrument `inzage in het inhoudelijke medisch dossier’ in te zetten.

Conform ons eerder genoemde Controleplan neemt [gedaagde01] proportionaliteit en subsidiariteit in acht bij het uitvoeren van controles. Dat betekent dat wij geen zwaarder middel inzetten, als dat niet nodig is om het controledoel te bereiken en dat wij alleen die gegevens opvragen die voor het bereiken van het controledoel noodzakelijk zijn.

Ten behoeve van ons controledoel, het vaststellen van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde prestaties binnen de ZVW, moet inzage in de inhoudelijke medisch dossiers ons uitsluitsel geven in de volgende zaken:

• De wijze waarop de (uitkomsten van) de verschillende meetinstrumenten verwerkt worden in het individuele patiënt dossier;

• De gehanteerde in- en exclusiecriteria in relatie tot de verwijzing en eventuele voorgeschiedenis van de patiënt;

• De wijze waarop aan de individuele zorgvraag van de patiënt binnen het gestandaardiseerde zorgprogramma en met inzet van de betrokken medewerkers wordt tegemoet gekomen;

• De wijze waarop de hoofdbehandelaar zijn taken en verantwoordelijkheden in het individuele behandelproces borgt op basis van de reeds aangeleverde tijdbesteding van de hoofdbehandelaar;

• De invulling van de indirecte tijd door de betreffende medewerkers in het individuele behandeltraject;

• De wijze waarop evidence-based richtlijnen worden toegepast in de individuele behandeling op patiënt niveau;

• De invulling van de `fysieke activatie therapie’ op patiëntniveau en de onderbouwing van gehanteerde evidence-based interventies binnen deze `fysieke activatie therapie’;

• De invulling van `psychosomatische therapie’ op patiëntniveau en de onderbouwing van gehanteerde evidence-based interventies binnen deze `psychosomatische therapie”

2.12.

Op 30 maart 2017 heeft [gedaagde partij01] Rughuis Rijnmond bezocht om een aantal medische dossiers in te zien.

2.13.

Na het opstellen van een concept rapport op 4 augustus 2017, waarop Het Rughuis een reactie heeft gegeven, heeft [gedaagde partij01] op 8 mei 2018 een definitief rapport uitgebracht naar aanleiding van de materiële controle. In de begeleidende brief is – voor zover relevant – aan Rughuis Rijnmond het volgende geschreven:

“Hierbij gelieve u aan te treffen de definitieve rapportage Het Rughuis Rijnmond B.V Detailcontrole.

[gedaagde01] / [gedaagde02] komen hierin tot de conclusie dat Het Rughuis Rijnmond B.V. onrechtmatig en ondoelmatig handelt. Dit heeft tot gevolg dat de door Het Rughuis Rijnmond B.V. geleverde zorg niet ten laste van de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving voor vergoeding kan worden gedeclareerd. Gedeclareerde DBC`s komen derhalve niet voor vergoeding in aanmerking.”

2.14.

Naar aanleiding van een afwijzing van een in januari 2019 door Rughuis Rijnmond ingediende factuur heeft [gedaagde partij01] Het Rughuis Holding B.V. in haar brief van 25 februari 2019 – voor zover relevant – het volgende geschreven:

“De reden voor afwijzing is de volgende.

Zoals bekend hebben wij een detailcontrole naar de zorg geleverd door Rughuis Rijnmond uitgevoerd. Daarbij is voor ons vast komen te staan dat de geleverde zorg niet voldoet aan de te stellen eisen en daarom niet voor vergoeding vanuit de Zorgverzekeringswet in aanmerking komt. Verder geeft een beoordeling van de beschikbare informatie op deze factuur (zoals bijvoorbeeld de diagnose, de minutencategorie, het totaal aantal minuten en de uitsplitsing daarvan naar psycholoog (geen verdere specialisatie) en fysiotherapeut) en een recente beschouwing van de website van Het Rughuis ons geen aanleiding te veronderstellen dat de conclusies van toen ook niet gelden voor deze declaratie. Mocht u van mening zijn dat er wel sprake is van wezenlijke veranderingen in uw zorgverlening die mogelijk tot een andere conclusie zou moeten leiden, dan is het aan u ons hierover van nadere informatie te voorzien.”

2.15.

In april 2019 heeft Het Rughuis alle facturen voor uitgevoerde behandelingen van al haar vestigingen, welke facturen op verzoek van [gedaagde partij01] niet eerder waren ingediend omdat de detailcontrole nog liep, alsnog ingediend. [gedaagde partij01] is niet tot betaling van deze facturen overgegaan.

Het geschil in conventie

3.1.

Het Rughuis vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad – na wijziging van eis en verkort samengevat – dat de rechtbank:

a. [gedaagde01] veroordeelt tot betaling van de facturen over de periode 2014 – 2015:

– aan Het Rughuis Rijnmond een bedrag van € 181.208,-

– aan Het Rughuis Roermond een bedrag van € 12.537,-

– aan Het Rughuis Midden-Nederland een bedrag van € 12.537,-

alle bedragen vermeerderd met de wettelijke handelsrente over de desbetreffende factuurbedragen;

b. [gedaagde01] veroordeelt tot betaling van de facturen die zien op zorg die is verleend in de periode van 2016 – heden (bijgewerkt tot 1 mei 2020):

– aan Het Rughuis Rijnmond een bedrag van € 1.075.979,-

– aan Het Rughuis Roermond een bedrag van € 168.498,-

– aan Het Rughuis Midden-Nederland een bedrag van € 199.640,-

– aan Het Rughuis Sittard-Geleen een bedrag van € 42.218,-

– aan Het Rughuis Gelderland een bedrag van € 101.666,-

– aan Het Rughuis Parkstad een bedrag van € 11.123,-

alle bedragen vermeerderd met de wettelijke handelsrente over de desbetreffende

factuurbedragen;

c. [gedaagde02] veroordeelt tot betaling van de facturen over de periode 2014 – 2015:

– aan Het Rughuis Rijnmond een bedrag van € 12.537,-

– aan Het Rughuis Roermond een bedrag van € 43.928,-

– aan Het Rughuis Midden-Nederland een bedrag van € 12.537,-

– aan Het Rughuis Sittard-Geleen een bedrag van € 12.537,-

alle bedragen vermeerderd met de wettelijke handelsrente over de desbetreffende

factuurbedragen;

d. [gedaagde02] veroordeelt tot betaling van de facturen die zien op zorg die is verleend in de periode van 2016 – heden (bijgewerkt tot 1 mei 2020):

– aan Het Rughuis Rijnmond een bedrag van € 36.769,-

– aan Het Rughuis Roermond een bedrag van € 61.100,-

– aan Het Rughuis Midden-Nederland een bedrag van € 69.700,-

– aan Het Rughuis Sittard-Geleen een bedrag van € 30.322,-

– aan Het Rughuis Gelderland een bedrag van € 71.319,-

– aan Het Rughuis Parkstad een bedrag van € 3.532,-

alle bedragen vermeerderd met de wettelijke handelsrente over de desbetreffende

factuurbedragen;

e. [gedaagde partij01] beveelt om te stoppen met het afwijzen van declaraties van Het Rughuis en/of het opschorten van de betaling daarvan onder verwijzing naar de (onrechtmatige) materiële controle over de jaren 2014 – 2015 en/of met als reden dat sprake zou zijn van (te) geringe betrokkenheid door een psychiater of klinisch psycholoog en/of een (te) hoge mate van betrokkenheid van fysiotherapeuten of andere medebehandelaren, op straffe van een dwangsom van € 5.000,- per overtreding.

f. [gedaagde partij01] veroordeelt tot betaling van de door Het Rughuis geleden en nog te lijden schade die het gevolg is van de onrechtmatige weigering van [gedaagde partij01] om tot uitbetaling van de declaraties van Het Rughuis over te gaan, nader op te maken bij staat.

g. [gedaagde partij01] veroordeelt in de kosten van dit geding.

3.2.

[gedaagde partij01] concludeert tot niet-ontvankelijk verklaring van Het Rughuis, althans tot afwijzing van de vorderingen, met veroordeling van Het Rughuis in de kosten van het geding, vermeerderd met wettelijke rente, bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad.

3.3.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover relevant, nader worden ingegaan.

Het geschil in reconventie

4.1.

[gedaagde partij01] vordert – na wijziging van eis – bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van Het Rughuis tot betaling van € 196.210,35, vermeerderd met wettelijke rente en proceskosten.

4.2.

Het Rughuis concludeert tot afwijzing van de vorderingen van [gedaagde partij01] , met veroordeling van [gedaagde partij01] in de kosten van dit geding, vermeerderd met wettelijke rente.

4.3.

Op de stellingen van partijen zal hierna, voor zover relevant, nader worden ingegaan.

De beoordeling

In conventie en reconventie

Waar gaat de zaak over?

5.1.

Het Rughuis heeft zorg geleverd aan verzekerden van [gedaagde partij01] . [gedaagde partij01] vergoedt die zorg al een aantal jaren niet meer omdat deze zorg volgens [gedaagde partij01] onrechtmatig en ondoelmatig is geweest. [gedaagde partij01] baseert zich daarbij op de uitkomsten van een materiële controle die zij heeft uitgevoerd bij Rughuis Rijnmond, welke controle volgens Het Rughuis niet is uitgevoerd conform de daaraan te stellen eisen. Het Rughuis vordert in conventie – onder meer – betaling van zijn bij [gedaagde partij01] gefactureerde, maar niet betaalde zorg. [gedaagde partij01] vordert in reconventie terugbetaling van declaraties van de 26 DBC’s van Rughuis Rijnmond die zij tijdens de materiële controle heeft onderzocht en reeds had voldaan. Volgens [gedaagde partij01] heeft zij deze declaraties onverschuldigd betaald nu de door Het Rughuis verleende zorg onrechtmatig en ondoelmatig was.

Uitvoering van materiële controle door [gedaagde partij01]

5.2.

De zorgverzekeraar heeft voor het controleren van declaraties twee controlemogelijkheden tot zijn beschikking, namelijk een formele en een materiële controle. Bij een formele controle controleert de zorgverzekeraar of de declaratie betrekking heeft op een bij de zorgverzekeraar verzekerde persoon, en op de vragen of de gedeclareerde zorg wel in het pakket zit van die verzekerde, of de zorgaanbieder bevoegd was tot het verlenen van deze zorg en of hiervoor het juiste tarief in rekening is gebracht (artikel 1 lid 1 sub t Regeling Zorgverzekeringswet (Rzv)). Bij een materiële controle gaat een zorgverzekeraar na of de zorg die is gedeclareerd ook daadwerkelijk is geleverd en of die zorg wel redelijkerwijs was aangewezen, gezien de gezondheidssituatie van de verzekerde (artikel 1 lid 1 sub u Rzv).

Het Rughuis meent dat [gedaagde partij01] met het uitvoeren van de materiële controle onrechtmatig heeft gehandeld, enerzijds door niet de voorgeschreven (controle)stappen uit te voeren die vooraf behoren te gaan aan een detailcontrole en anderzijds door de materiële controle op te rekken tot een allesomvattende controle, terwijl daarvoor geen grondslag bestaat. Deze materiële controle is volgens Het Rughuis zó onzorgvuldig verlopen, dat aan de (niet gemotiveerde) als ‘bevindingen’ gepresenteerde resultaten daarvan geen waarde toekomt.

[gedaagde partij01] betwist dat zij zich niet aan de relevante wet- en regelgeving heeft gehouden bij de uitvoering van de materiële controle.

Wat betreft de stelling van Het Rughuis dat [gedaagde partij01] buiten de wettelijke kaders van een materiële controle is gegaan, overweegt de rechtbank als volgt.

Een zorgverzekeraar onderzoekt bij een materiële controle

of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (de vraag naar de rechtmatigheid) en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (de vraag naar de doelmatigheid).

Bij het onderzoeken of de zorg rechtmatig is geweest moet niet alleen worden onderzocht of de zorg daadwerkelijk is geleverd maar ook of de zorg daadwerkelijk conform de betreffende voorschriften, (polis)voorwaarden en beperkingen is geleverd, zoals ook wordt vermeld door de wetgever in de toelichting op de Rzv (Staatscourant 22 december 2005, nr. 249 / pag. 48). Bij het onderzoek naar de vraag of de geleverde zorg wel redelijkerwijs was aangewezen gezien de medische situatie van de verzekerde, komt onder andere aan de orde of deze zorg passend is, mede gelet op de gestelde diagnose en of deze doelmatig is en of deze niet onnodig kostbaar is.

5.5.

De enige stelling van [gedaagde partij01] die mogelijk buiten de reikwijdte van de materiële controle gaat, is de stelling van [gedaagde partij01] dat Het Rughuis niet over de juiste toelating WTZi-toelating beschikt. Volgens [gedaagde partij01] moet Het Rughuis over een categorie 1 toelating beschikken, welke toelating zij niet heeft. Het Rughuis heeft gemotiveerd betwist dat zij voor het leveren van sGGZ zorg over een toelating op grond van categorie 1 van de WTZi moet beschikken. Zij stelt dat zij als categorie 14 instelling kwalificeert en van rechtswege is toegelaten tot het leveren van sGGZ zorg. Het Rughuis voert daarbij aan, ter onderbouwing, dat zij declareert via een geldige AGB-code, waarover zij zonder geldige toelating niet zou kunnen beschikken.

5.6.

De rechtbank stelt vast dat onbestreden is dat Het Rughuis sGGZ zorg kan verlenen, en ook door andere zorgverzekeraars dan [gedaagde partij01] vergoed krijgt op basis van de toelating die zij heeft als categorie 14 instelling. Het standpunt van [gedaagde partij01] dat Het Rughuis over een andere toelating had moeten beschikken om sGGZ zorg te kunnen declareren, valt daarmee niet te rijmen en [gedaagde partij01] heeft op dat punt geen nadere stellingen ingenomen die grond zouden kunnen bieden om de verleende zorg niet aan Het Rughuis te vergoeden. De rechtbank passeert dan ook de stellingen van [gedaagde partij01] op dit punt.

5.7.

De rechtbank is van oordeel dat [gedaagde partij01] voor het overige niet buiten het kader van materiële controle is gegaan. Hetgeen [gedaagde partij01] in deze procedure heeft aangevoerd, past binnen de vraag of de door Het Rughuis verleende zorg rechtmatig dan wel doelmatig was. Daarmee is nog niet de vraag beantwoord of [gedaagde partij01] de materiële controle ook binnen de daarvoor geldende regels heeft uitgevoerd.

5.8.

Voor beantwoording van de vraag of [gedaagde partij01] heeft voldaan aan de regels die gelden voor het uitvoeren van een materiële controle, moet worden gekeken naar hoofdstuk 7 van de Rzv, waarin is uitgewerkt op welke wijze een materiële controle moet worden uitgevoerd. Voor een verdere uitwerking van deze regels is het door beide partijen aangehaalde Protocol materiële controle (hierna: het protocol) van belang Dit protocol is een vorm van zelfregulering door zorgverzekeraars waarin zij ‘

inzichtelijk [maken] op welke wijze zij controledoelen vaststellen, welke controlemethodes beschikbaar zijn, onder welke omstandigheden die worden ingezet, en hoe de communicatie met zorgaanbieders en verzekerden hierover verloopt.

” De Rzv verplicht tot een stapsgewijze uitvoering van materiële controles, waaruit volgt dat pas wanneer de ene stap is afgerond met de volgende stap kan worden begonnen. De rechtbank zal de verschillende stappen, zoals beschreven in de Rzv en het protocol en door partijen toegelicht in hun processtukken, hieronder kort bespreken.

Stap 1

: het vaststellen van een controledoel van een materiële controle. Het controledoel is mede bepalend voor de diepgang en reikwijdte van de daadwerkelijk uit te voeren controles. Om die reden is het belangrijk om het controledoel voldoende nauwkeurig te bepalen, zodat in redelijke mate verifieerbaar en toetsbaar is of met het uit te voeren onderzoek het controledoel is bereikt, dan wel of specifiek nader onderzoek is aangewezen. Ook is de zorgverzekeraar op grond van artikel 7.5 Rzv verplicht te bepalen ”

wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.

”

In artikel 7.5 sub 2 is bepaald dat de vaststelling wanneer ‘voldoende zekerheid’ is verkregen dat de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde, zodanig moet geschieden ”

dat voor verzekerden en zorgaanbieders zoveel mogelijk inzichtelijk is welke maatstaven daarbij gelden

“.

Om te waarborgen dat de zorgverzekeraar zich aan zijn eigen controle-opzet houdt, moet de

zorgverzekeraar het controledoel en de ‘voldoende zekerheid’-maatstaf op grond van artikel

7.7

Rzv openbaar maken.

Stap 2

: het uitvoeren van een algemene risicoanalyse. Een algemene risicoanalyse is een brede analyse die zich bijvoorbeeld richt op een bepaalde sector of een bepaalde categorie zorgaanbieders. In artikel 7.6 sub 1 Rzv is bepaald dat deze analyse dient te worden uitgevoerd op basis van gegevens waarover de zorgverzekeraar zelf beschikt.

Stap 3

: het opstellen van een algemeen controleplan dat is gebaseerd op de

algemene risicoanalyse. In het algemene controleplan moet een zorgverzekeraar vermelden

welke controle-instrumenten hij wil inzetten en wat de controle-onderwerpen zijn (artikel 7.6 sub 2).

Stap 4

: Na het publiceren van het controledoel en het algemene controleplan mag de

zorgverzekeraar een algemene controle gaan uitvoeren. Daarbij kan de zorgverzekeraar de

controle-instrumenten zoals opgenomen in het algemene controleplan inzetten. Na uitvoering van de algemene controle toetst de zorgverzekeraar of het ingevolge artikel 7.5 Rzv geformuleerde controledoel is bereikt en of hij ‘voldoende zekerheid’ heeft gekregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en dat die geleverde

prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.

Als het controledoel op basis van de algemene controle kan worden bereikt, dient de

zorgverzekeraar de materiële controle te beëindigen. Uitsluitend wanneer de zorgverzekeraar op basis van de algemene controle onvoldoende zekerheid heeft verkregen, mag de zorgverzekeraar een meer gedetailleerde controle uitvoeren (artikel 7.6 sub 4) en overgaan op stap 5.

Stap 5

: De zorgverzekeraar moet een specifieke risicoanalyse uitvoeren die is gericht “op

bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan” (artikel 7.8 lid 1 sub a Rzv). De

specifieke risicoanalyse mag niet zijn gericht op andere onderwerpen dan de onderwerpen die uit het algemene controleplan volgen. Vervolgens moet de zorgverzekeraar op basis van de door hem uitgevoerde specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan opstellen. In dit controleplan moet een specifiek controledoel worden opgenomen voor de betreffende zorgaanbieder. Ook moet de zorgverzekeraar in het specifieke controleplan beschrijven welke methodes van detailcontrole worden toegepast en wanneer ‘voldoende zekerheid’ is verkregen dat het controledoel is bereikt.

Stap 6

: De zorgverzekeraar moet een voorgenomen detailcontrole vooraf aankondigen aan de zorgaanbieder en motiveren. Door aan de zorgaanbieder inzichtelijk en toetsbaar te maken waarom en op welke wijze de detailcontrole wordt uitgevoerd, is voor de zorgaanbieder zelf eenvoudiger vast te stellen of hij verplicht is tot medewerking en of het medisch beroepsgeheim daarvoor geen belemmering is.

Stap 7

: De zorgverzekeraar moet de zorgaanbieder in de gelegenheid stellen om ontbrekende informatie aan te leveren.

Stappen 8 en 9

: De detailcontrole wordt vervolgd, eerst gericht op verdere informatie zonder inzage in het medisch dossier en vervolgens met inzage in het medisch dossier.

Stappen 10-12

: Tot slot dient de zorgverzekeraar de zorgaanbieder te informeren over de uitkomst van de detailcontrole en de gevolgen die hij daaraan wil verbinden. Ook moet de zorgverzekeraar de zorgaanbieder in de gelegenheid stellen op deze bevindingen en voorgenomen gevolgen te reageren. De zorgverzekeraar dient op grond van artikel 7.8 lid 4 Rzv de reactie van de zorgaanbieder te betrekken bij het vaststellen van de definitieve uitkomst van de controle.

5.9.

Het eerste punt van geschil is of [gedaagde partij01] bij de uitvoering van de materiële controle de eerste drie stappen juist heeft uitgevoerd. Ter onderbouwing van haar stelling dat dit wel het geval is, verwijst [gedaagde partij01] naar haar plan van aanpak Controleplan en risicoanalyse 2016 (productie 7 cva). Met Het Rughuis is de rechtbank echter van oordeel dat dit document niet voldoet aan de eisen, zoals hierboven samengevat. In dit document wordt slechts in algemene zin uitgelegd wat het wettelijk kader is voor het uitvoeren van een materiële of formele controle. In dit document is geen algemeen controledoel omschreven en evenmin wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen. De rechtbank stelt voorts vast dat in het document op meerdere plekken wordt verwezen naar een (nog uit te voeren) algemene risicoanalyse (paragraaf 3.2) en een (nog vast te stellen) algemeen controleplan (paragraaf 3.2 en 3.3). Nu [gedaagde partij01] geen andere informatie heeft aangedragen waaruit volgt dat zij stappen 1-3 heeft uitgevoerd conform de eisen van de geldende regelgeving, stelt de rechtbank dan ook vast dat [gedaagde partij01] op dit punt niet heeft voldaan aan de geldende eisen.

5.10.

[gedaagde partij01] heeft evenmin voldaan aan stap 5 op basis waarvan zij een specifieke risico-analyse en controledoel moest formuleren. De in dit kader aangehaalde passage door [gedaagde partij01] in de bijlage bij de brief van 15 augustus 2016 (zie r.o. 2.10), waaruit volgens haar haar controledoel blijkt, voldoet niet aan de daaraan te stellen eisen. Afgezien van het feit dat in deze brief niet expliciet ingegaan wordt op een controledoel, kan de rechtbank uit deze brief ook geen controledoel opmaken. De zin dat [gedaagde partij01] een detailcontrole zal uitvoeren ”

om een gefundeerd oordeel te vormen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door Het Rughuis Rijnmond B. V. in rekening gebrachte prestaties

” kan in ieder geval niet als zodanig worden opgevat. Deze zin is niet specifiek genoeg, want zij omvat geen enkele inkadering, concretisering of beperking. Daarnaast wordt in de brief niet benoemd wanneer ‘voldoende zekerheid’ is verkregen dat het controledoel is bereikt. Nu [gedaagde partij01] zich niet op andere informatie heeft beroepen waaruit volgt dat zij stap 5 volgens de toepasselijke regelgeving heeft uitgevoerd, stelt de rechtbank vast dat [gedaagde partij01] dat niet heeft gedaan.

5.11.

Uit het voorgaande volgt dat [gedaagde partij01] is overgegaan tot het uitvoeren van een detailcontrole, zonder dat zij de daaraan voorafgaande stappen op juiste wijze had uitgevoerd. Het Rughuis heeft dan ook terecht [gedaagde partij01] verwijten gemaakt over de wijze waarop [gedaagde partij01] de materiële controle heeft uitgevoerd.

5.12.

Dan is het vervolgens de vraag welke consequenties moeten worden verbonden aan het oordeel van de rechtbank dat [gedaagde partij01] niet heeft voldaan aan de toepasselijke regelgeving bij het uitvoeren van stappen 1-5 van de materiële controle. De rechtbank stelt in dit kader vast dat de vorderingen van Het Rughuis niet zijn gericht op het verbinden van enig rechtsgevolg aan de schending van de regelgeving door [gedaagde partij01] . Zij vordert immers niet een verklaring voor recht of schadevergoeding terzake.

5.13.

Het Rughuis meent wel dat deze schending in de weg staat aan het toelaten van het bewijs dat [gedaagde partij01] met de materiële controle heeft verkregen en gebruikt heeft in deze procedure. Het Rughuis miskent daarbij dat de ‘vrije bewijsleer’ het uitgangspunt is in het civiele recht, zodat in beginsel al het beschikbare bewijs kan worden ingebracht in een procedure en het vervolgens aan de rechter is om dit bewijs te wegen. Slechts onder uitzonderlijke omstandigheden kan aan het bewijs van een partij in het geheel geen waarde worden toegekend. Daarvoor is niet voldoende dat dit bewijs onrechtmatig is verkregen, zoals Het Rughuis in de kern aanvoert. In dit geval is gesteld noch gebleken dat de resultaten van de door [gedaagde partij01] uitgevoerde detailcontrole anders zouden zijn geweest wanneer [gedaagde partij01] zich wel aan de regels voor de materiële controle (stappen 1-5) had gehouden en evenmin dat het bewijsmateriaal in andere opzichten, als gevolg van die onrechtmatigheid, onjuist of onbetrouwbaar is. Dat betekent, dat de schending van de regels hoogstens kan worden meegewogen als omstandigheid (bijv. in het kader van art. 6:248 BW). De rechtbank zal bij de beoordeling van de vorderingen van partijen dan ook de door [gedaagde partij01] ingebrachte informatie over de door haar onderzochte dossiers in haar beoordeling betrekken.

Heeft Het Rughuis recht op betaling van verleende zorg?

5.14.

De rechtbank stelt voorop dat dekking van de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde verzekering dwingendrechtelijk bij en krachtens die wet is geregeld. Op grond van art. 11 lid 1 Zvw heeft de verzekerde recht op prestaties bestaande uit (vergoeding van de kosten van) de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft. De inhoud en omvang van deze prestaties zijn op grond van art. 11 leden 3 en 4 Zvw nader geregeld bij het Besluit zorgverzekering (Bzv) en de Rzv. De daarin omschreven prestaties vormen tezamen het verzekerde pakket waarop bij de zorgverzekering recht bestaat. Met het dwingendrechtelijk voorgeschreven verzekerde pakket is bedoeld slechts noodzakelijke zorg te vergoeden, die aantoonbaar werkt, kosteneffectief is en waarvan de noodzaak tot collectieve financiering blijkt (HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, NJ 2015/344, rov. 3.5.1-3.5.3).

5.15.

Voorts is van belang dat een verzekerde of, zoals hier het geval is, een zorgaanbieder die aanspraak maakt op betaling, dient te stellen en te onderbouwen dat de verleende zorg en diensten onder de dekking van de zorgverzekering vallen. De bewijslast dat aanspraak bestaat op vergoeding rust dan ook op de zorgaanbieder, in dit geval Het Rughuis. (Hof Den Bosch 20 september 2022, ECLI:NL:GHSHE:2022:3213 en zie ook HR 30 maart 2018, ECLI:NL:HR:2018:469).

5.16.

Niet in geschil is dat de facturen, waarvan Het Rughuis in dit geding betaling vordert, bij [gedaagde partij01] zijn ingediend voor zorg die door Het Rughuis aan [gedaagde partij01] verzekerden daadwerkelijk is verleend. [gedaagde partij01] heeft op zichzelf niet betwist dat Het Rughuis de partij is die (namens en ten behoeve van de door hem behandelde [gedaagde partij01] -verzekerden) de vorderingen tot betaling van deze facturen kan instellen, zoals zij heeft gedaan, zodat de rechtbank daar ook vanuit zal gaan.

5.17.

Vast staat dat Het Rughuis en [gedaagde partij01] geen zorgovereenkomst hebben gesloten. Betalingen kunnen derhalve uitsluitend plaatsvinden als de zorgverlening van het Rughuis aan [gedaagde partij01] -verzekerden onder de dekking van de zorgverzekering van de verzekerden valt, zoals vastgelegd in de polisvoorwaarden. De rechtbank stelt vast dat Het Rughuis de aan haar vordering ten grondslag liggende facturen en relevante patiënteninformatie niet heeft overgelegd in deze procedure. Dit betekent dat de rechtbank in het navolgende enkel in algemene zin uitspraken kan doen over de verleende en gefactureerde zorg. Daarnaast zijn enkel de polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] van 2014 en 2015 in het geding gebracht, en heeft het debat van partijen voor zover het over dekkingsvragen gaat zich beperkt tot de reikwijdte van de polisvoorwaarden over die jaren, dus de rechtbank zal zich in zoverre daartoe beperken. Tot slot overweegt de rechtbank dat zij zich in haar beoordeling in de eerste plaats richt op beoordeling van de facturen van Rughuis Rijnmond nu deze vestiging het onderwerp was van de materiële controle. Waar oordelen van de rechtbank zien op de inhoud van de zogenaamde ‘Rughuis-methode’– die volgens partijen voor alle vestigingen vrijwel gelijk is – zijn deze oordelen ook van toepassing op de andere vestigingen.

Waren de patiënten van Het Rughuis aangewezen op sGGZ zorg?

5.18.

Het Rughuis heeft de door haar verleende zorg gedeclareerd als sGGZ-zorg. Volgens Het Rughuis hebben de patiënten die zij heeft behandeld zonder uitzondering een somatoforme stoornis (DSM IV-TR), dan wel somatische symptoomstoornis (DSM V), afhankelijk van het moment van de diagnose. Een somatoforme stoornis is een in de DSM IV-TR (thans DSM V) erkende psychiatrische aandoening waarbij patiënten pijn ondervinden die somatisch gezien niet (geheel) verklaard kan worden en die het functioneren van deze patiënten ernstig in de weg staat.

5.19.

[gedaagde partij01] plaatst vraagtekens bij de diagnoses waarop Rughuis Rijnmond zich beroept. [gedaagde partij01] voert aan dat haar uit de dossiers die zij onderzocht niet bleek dat bij de diagnoses een (medisch) specialist (psychiater of klinisch psycholoog) was betrokken. Daarbij constateerde [gedaagde partij01] ook dat er geen diagnostisch interview plaatsvindt, er geen informatie wordt opgevraagd bij de huisarts of eerdere behandelaar en Rughuis Rijnmond zelf geen medisch of psychiatrisch onderzoek uitvoert. [gedaagde partij01] heeft voorts geconstateerd dat de diagnoses (op basis van DSM-IV) in de dossiers vooringevuld waren en niet werden aangepast per verzekerde. Daarbij handelde Rughuis Rijnmond volgens [gedaagde partij01] onrechtmatig omdat een juiste berekening van de assen binnen de DSM-IV van belang is voor de constatering of er al dan niet sprake is van een psychische stoornis. Kortom, volgens [gedaagde partij01] voldoet de diagnostiek niet aan de eisen die daaraan moeten worden gesteld.

5.20.

In reactie op het verweer van [gedaagde partij01] heeft Het Rughuis het volgende over haar diagnostisch proces aangevoerd. Het diagnostisch proces van Het Rughuis omvat naast een deel klinimetrie, het bespreken van de resultaten hiervan en een anamnese, ook altijd een diagnostisch interview. Het Rughuis heeft aan [gedaagde partij01] een beschrijving verstrekt van de in de diagnostiek gebruikte vragenlijsten en metingen. [gedaagde partij01] heeft hierover geen vragen gesteld. Toch schrijft [gedaagde partij01] in haar rapportage dat geen diagnostisch interview zou plaatsvinden. Dat is onjuist. De diagnostiek van Het Rughuis voldoet aan alle daaraan te stellen eisen, aldus Het Rughuis.

5.21.

De rechtbank stelt voorop dat uit vaste jurisprudentie volgt dat het oordeel van een ter zake deskundige (medisch) specialist over de diagnose van een patiënt en de op basis daarvan aangewezen zorg (indicatiestelling) als uitgangspunt moet worden genomen door de zorgverzekeraar. Enkel indien moet worden geconcludeerd dat de arts in redelijkheid niet tot het stellen van deze diagnose en/of aanwijzing van de verleende zorg had kunnen besluiten, is zorg niet gedekt.

De rechtbank stelt vervolgens vast dat Het Rughuis onbetwist heeft gesteld dat er geen wet- of regelgeving is die GGZ-instellingen verplicht om een medisch specialist (zoals de psychiater) of een klinisch psycholoog bij de diagnostiek (en behandeling) te betrekken. Het Rughuis heeft voorts onbetwist gesteld dat de hoofdbehandelaar van Het Rughuis (inmiddels genaamd: regiebehandelaar) – mede op basis van input van andere zorgprofessionals werkzaam voor Het Rughuis – de diagnose stelt.

Het Rughuis heeft ter zitting gesteld dat er meerdere disciplines, althans specialisten bevoegd zijn om regiebehandelaar te zijn en dat die een diagnose mogen stellen in de sGGZ. Naast de psychiater en klinisch psycholoog kunnen dat volgens Het Rughuis ook een psychotherapeut of GGZ-psycholoog zijn. [gedaagde partij01] heeft dit niet betwist, zodat de rechtbank van de juistheid van deze stelling uitgaat. Dit betekent dat een diagnose door één van deze vier specialisten in beginsel door [gedaagde partij01] tot uitgangspunt moet worden genomen. Uit de stellingen van Het Rughuis en het door haar overgelegde zorgpad (productie 47) begrijpt de rechtbank dat de door haar ingezette hoofdbehandelaar over het algemeen een klinisch psycholoog of psychotherapeut is, maar ook wel een psychiater of GZ-psycholoog kan zijn. Er moet dus vanuit worden gegaan dat de hoofd/regie behandelaar van Het Rughuis bevoegd is om een sGGZ diagnose te stellen.

5.23.

Dan is het vervolgens de vraag of er op grond van het diagnostisch proces binnen Het Rughuis toch getwijfeld moet worden over de gestelde diagnose, zoals [gedaagde partij01] heeft aangevoerd. De rechtbank overweegt dat ook hier een grote mate van terughoudendheid past voor beoordeling van de wijze waarop een diagnose tot stand komt. Het is immers niet aan de rechtbank, of een zorgverzekeraar, om op de stoel van een specialist te gaan zitten. Slechts als er sprake van is dat een specialist op basis van het gekozen diagnostisch proces in redelijkheid niet tot vaststelling van een diagnose kan komen, zou een zorgverzekeraar die diagnose toch naast zich neer kunnen leggen.

5.24.

Het zorgpad-document van Het Rughuis geeft de volgende beschrijving van het diagnostisch proces:

“stap 5: De intake fase dient om diagnostiek uit te voeren. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van psychiatrisch onderzoek bestaande uit diagnostische interviews, vragenlijsten en

meetinstrumenten. De intake fase start met een diagnostisch interview bij de regiebehandelaar. Daarna nemen de verschillende betrokken disciplines tevens een diagnostisch interview af en wordt de klinimetrie met eventueel aanvullend onderzoek afgenomen. De verschillende bevindingen worden in het wekelijks MDO met elkaar besproken en bediscussieerd. Vervolgens wordt bepaald of de cliënt geschikt is voor een

behandeltraject met voldoende kans op resultaat.”

en

“stap 6: Nadat de bespreking in het MDO heeft plaatsgevonden, vindt het zorgafstemmingsgesprek plaats tussen de cliënt en de regiebehandelaar (psychiater/psychotherapeut/klinisch psycholoog/ GZ-psycholoog). Tijdens dit zorgafstemmingsgesprek zal samen met de cliënt een eerste DSM 5 classificatie worden bepaald en worden besproken of deze wel of niet kan starten met Het Rughuis programma.(…)”

5.25.

[gedaagde partij01] heeft niet gemotiveerd weersproken dat deze beschrijving van het diagnostisch proces juist is en ook representatief is voor de wijze waarop het diagnostisch proces destijds werd uitgevoerd. [gedaagde partij01] heeft ook niet betwist dat andere professionals betrokken kunnen zijn bij het diagnostisch proces, zodat de rechtbank daar ook vanuit gaat.

5.26.

De rechtbank stelt vervolgens vast dat [gedaagde partij01] weliswaar vraagtekens plaatst bij de gekozen wijze van diagnostiek en de uitvoering daarvan in de praktijk, maar uit haar stellingen kan niet de conclusie worden getrokken dat Het Rughuis in redelijkheid niet tot de inrichting van haar diagnostisch proces zoals hierboven weergegeven heeft kunnen komen. Voorts heeft [gedaagde partij01] haar stelling dat het door Het Rughuis uitgevoerde psychiatrisch onderzoek moet worden verricht door een psychiater en het lichamelijk onderzoek moet worden verricht door een arts, en niet door een fysiotherapeut, na de gemotiveerde betwisting daarvan, niet van een nadere onderbouwing voorzien. De rechtbank gaat dan ook voorbij aan het verweer dat zij ter zake van het diagnostisch proces voert.

5.27.

Uit het voorgaande volgt dat de patiënten, bij wie een somatoforme stoornis (DSM IV-TR), dan wel somatische symptoomstoornis (DSM V) is vastgesteld door een ter zake gekwalificeerde persoon, te weten een psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of GZ-psycholoog, recht hebben op vergoeding van sGGZ-zorg, zoals vergoed door [gedaagde partij01] op basis van haar polisvoorwaarden.

Voldoet de door Het Rughuis verleende zorg aan de polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] ter zake van sGGZ zorg?

5.28.

De rechtbank stelt hier voorop dat het Het Rughuis is die een beroep op dekking doet op de zorgverzekeringen die [gedaagde partij01] met de patiënten heeft afgesloten. Zoals hiervoor onder 5.15 is overwogen, is het dan ook Het Rughuis op wie de stelplicht en, na voldoende gemotiveerde betwisting, de bewijslast rust van zijn stelling dat de door hem geleverde zorg voldoet aan de polisvoorwaarden voor sGGZ zorg en dan ook voor vergoeding in aanmerking komt onder de zorgverzekeringen van [gedaagde partij01] . Dit geldt voor de gehele periode die de vordering bestrijkt, dus voor de jaren 2014-2020.

5.29.

De rechtbank zal per relevante polisvoorwaarde beoordelen of de gedeclareerde zorg van Het Rughuis daaraan voldoet.

Voldoen verwijzingen aan polisvoorwaarden?

5.30.

Het Rughuis stelt dat de verwijzingen, die zich bevonden in de door [gedaagde partij01] onderzochte dossiers, in alle opzichten voldoen aan de polisvoorwaarden.

[gedaagde partij01] voert aan dat zij heeft geconstateerd dat 14 van de 26 verwijzingen waren gedateerd nadat de behandeling, waaronder ook de intake valt, bij Het Rughuis al was gestart. Volgens de polisvoorwaarden dient de verwijzing echter voorafgaand aan de behandeling te zijn gedateerd. [gedaagde partij01] wijst er voorts op dat het gericht verwijzen naar sGGZ een vergoedingsvoorwaarde is op grond van de polisvoorwaarden. Daarvan is volgens [gedaagde partij01] bij veel van de door haar onderzochte verwijzingen geen sprake. Slechts in een enkel geval was een melding gemaakt van de mogelijke aanwezigheid van een somatoforme stoornis. In alle overige verwijzingen werden uitsluitend lichamelijke klachten (zoals chronische rugklachten en artrose) genoemd. Daarmee bevatten de verwijzingen volgens [gedaagde partij01]

onvoldoende informatie om vast te kunnen stellen dat er sprake is van een vermoeden van een DSM IV stoornis. Daarbij is voorts van belang dat volgens de HASP-richtlijn een verwijsbrief van een huisarts naar een specialist in ieder geval de volgende onderdelen dient te bevatten: klacht/vraagstelling, anamnese, (lichamelijk) onderzoek, relevante comorbiditeit, ingestelde behandeling, of de verwijzing is besproken met de

patiënt, procedurevoorstel, overige relevante informatie. [gedaagde partij01] heeft geconstateerd dat de meeste verwijzingen niet aan deze richtlijn voldoen. Het is de professionele verantwoordelijkheid van de ontvangende partij, in dit geval Het Rughuis, om de ontbrekende informatie in de verwijsbrief aan te vullen door anamnese uit te voeren bij de patiënt of door het opvragen van die informatie bij de verwijzer teneinde te kunnen vaststellen of de verwijzing terecht was. Het is die stap die [gedaagde partij01] mist bij Het Rughuis. Een beoordeling van de juistheid van de verwijzing gaat vooraf aan het in behandeling nemen (inclusief de intake) van een verzekerde, aldus [gedaagde partij01] .

5.32.

De rechtbank stelt vast dat de polisvoorwaarden eisen dat de verwijzing is afgegeven voorafgaand aan de behandeling. De rechtbank volgt [gedaagde partij01] niet in haar stelling dat uit deze voorwaarde volgt dat de verwijzing moet zijn gedateerd voorafgaand aan het intake-gesprek met de patiënt. Een intake gesprek vindt immers plaats met een patiënt om vast te stellen of de patiënt voor behandeling in aanmerking komt. Op basis van het intake proces wordt een diagnose vastgesteld, waarna de behandeling kan beginnen. Het mag zo zijn dat het, gelet op de poortwachter-functie van de huisarts, gewenst en ook gebruikelijk is, dat een verwijzing voorafgaand aan het intake gesprek wordt afgegeven, maar dat betekent niet dat [gedaagde partij01] van Het Rughuis mag verlangen dat alle verwijzingen ook voor het intake gesprek zijn afgegeven. De polisvoorwaarden stellen deze eis niet. Voor het geval er (toch) verwijzingen zijn geweest die niet voorafgaand aan de daadwerkelijke behandeling zijn afgegeven, dan heeft dit tot gevolg heeft dat de gehele behandeling niet hoeft te worden vergoed nu niet is voldaan aan een expliciete polisvoorwaarde. Dit ligt ook in de rede. Het doel van een verwijzing is, dat de poortwachter-functie van de huisarts effectief kan worden vervuld, om nodeloze druk op de zorg en de zorgkosten te voorkomen. Dat kan niet worden bereikt als de verwijzing als formaliteit achteraf wordt behandeld.

Aan de inhoud van de verwijzing stellen de polisvoorwaarden de volgende drie voorwaarden:

“De verwijzing bevat een duidelijke zorgvraag en een voorlopige diagnose;

Uit de verwijzing blijkt dat er sprake is van een vermoeden op een DSM IV stoornis;

De verwijzing is een gerichte verwijzing naar gespecialiseerde GGZ.”

De rechtbank stelt allereerst vast dat de polisvoorwaarden niet vereisen dat de verwijzing voldoet aan de HASP-richtlijn. [gedaagde partij01] kan deze voorwaarde dus ook niet stellen aan de verwijzingen naar Het Rughuis. Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit de polisvoorwaarden dat de verwijzer in diens verwijzing wel in meer of mindere mate moet motiveren waarom hij/zij verwijst naar een gespecialiseerde GGZ instelling als Het Rughuis. De verwijzing moet in ieder geval duidelijk maken wat de zorgvraag is op het gebied van de gespecialiseerde GGZ-zorg, daaraan een voorlopige psychiatrische diagnose verbinden alsmede vermelden welke vervolgzorg aan de orde zou kunnen zijn. Dit past ook bij de poortwachter-functie van de verwijzer. Voor zover Het Rughuis beoogt te stellen dat met de enkele vermelding in een verwijzing van “Het Rughuis” de verwijzing voldoet aan de polisvoorwaarden, verwerpt de rechtbank dat standpunt. Een dergelijke vermelding zegt immers onvoldoende over de aard van de problematiek van de desbetreffende patiënt. Ook kan er, zonder nadere motivering over de redenen van verwijzing naar Het Rughuis, niet worden uitgesloten dat de verwijzer op onjuiste gronden naar Het Rughuis verwijst, meer in het bijzonder dat daarbij de somatische klachten (rugpijn) bepalend zijn, en niet (een vermoeden van) DSM-IV problematiek. Tot slot overweegt de rechtbank dat ook hier geldt, op dezelfde gronden als hiervoor onder r.o. 5.32 weergegeven, dat wanneer een verwijzing niet voldoet aan de polisvoorwaarden, de [gedaagde partij01] -verzekerde (en dus Het Rughuis) geen recht heeft op vergoeding van de behandeling door [gedaagde partij01] .

Betrokkenheid van specialisten bij de diagnose en behandeling van Het Rughuis in 2014

5.34.

De polisvoorwaarden voor de jaren 2014 en 2015 wijken van elkaar af als het gaat om de eisen die gesteld worden aan de bij de diagnose en behandeling betrokken specialisten. De rechtbank zal daarom eerst voor 2014 vaststellen of Het Rughuis, althans Rughuis Rijnmond, voldoet aan de betreffende polisvoorwaarden, en daarna hetzelfde doen voor het jaar 2015.

Inzet psychiater of klinisch psycholoog bij diagnose en behandeling

5.35.

Het Rughuis voert aan dat bij de diagnostiek en behandeling altijd een bevoegde hoofd/regiebehandelaar betrokken is die behoort tot de groep van hoofd-/regiebehandelaars die volgens de regels ingezet mogen worden bij dit type behandelingen. Bij Het Rughuis is de hoofdbehandelaar altijd een klinisch psycholoog of psychotherapeut. De psychiater is niet direct betrokken bij diagnostiek en behandeling maar kan waar nodig wel geconsulteerd worden.

5.36.

Het Rughuis stelt voorts dat de onder r.o. 2.7 vermelde polisvoorwaarde over ‘betrokkenheid specialist’ onduidelijk is. Gelet op deze voorwaarde en het feit dat een klinisch psycholoog of psychotherapeut (ook volgens [gedaagde partij01] ) als regiebehandelaar mogen optreden én beschikken over de kwalificaties en competenties om in zaken als de onderhavige primair eindverantwoordelijkheid te nemen voor de behandeling, is het voor Het Rughuis en haar patiënten niet kenbaar geweest dat, óók wanneer een klinisch psycholoog of psychotherapeut als regiebehandelaar optreedt, tóch óók een psychiater en/of klinisch psycholoog direct betrokken moet zijn bij de diagnostiek en behandeling van patiënten. De betreffende polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] beschrijven volgens Het Rughuis bovendien niet ondubbelzinnig dat de zorg bij het ontbreken van deze betrokkenheid in het geheel niet voor vergoeding in aanmerking zou komen. Dit had Het Rughuis, laat staan haar patiënten, redelijkerwijs niet kunnen opmaken uit de polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] . Als er toch vanuit moet worden uitgegaan dat voornoemde polisvoorwaarde de inzet van specialisten kan beperken, dan is Het Rughuis van mening dat deze beperking van het verzekerde pakket niet is toegestaan. Volgens de toelichting bij het Bzv hebben “zorgverzekeraar en de verzekerden (…) geen bevoegdheid om andere of uitgebreidere zorgvormen in de zorgverzekering op te nemen (artikel 1, onderdeel d van de Zvw). Uit de artikelen 10 en 11 van de Zvw vloeit voort dat er ook geen bevoegdheid is om beperktere afspraken te maken”. Ook mogen zorgverzekeraars volgens de toelichting geen voorwaarden stellen aan het recht op zorg of het recht op vergoeding. De enige voorwaarden die zorgverzekeraars kunnen stellen zijn voorwaarden van procedurele en administratieve aard die per definitie geen afbreuk kunnen doen aan deze aard, inhoud en omvang van de aanspraak op zorg. Van een procedurele of administratieve voorwaarde is géén sprake. Die gestelde voorwaarde kan dus niet gezien worden als een rechtsgeldige beperking van het recht op vergoeding. [gedaagde partij01] onthoudt haar verzekerden hun recht op aanspraak op (vergoeding van) sGGZ, aldus Het Rughuis.

5.37.

Tot slot voert Het Rughuis aan dat door te spreken van ‘plegen te bieden’ bij de beschrijving van sGGZ in de polisvoorwaarden expliciet de mogelijkheid wordt geboden om zorg door andere hulpverleners te laten uitvoeren zonder dat dit betekent dat er geen sprake meer is van verzekerde zorg. De wetgever heeft de verzekerde aanspraak dus willen uitbreiden door deze toevoeging en heeft het voor beroepsbeoefenaars mogelijk willen maken om vanuit professionele deskundigheid en verantwoordelijkheid te besluiten bepaalde werkzaamheden te delegeren aan andere hulpverleners. Dit betekent dat ook gelet op dit ‘plegen te bieden’-begrip [gedaagde partij01] ten onrechte eist dat de psychiater of klinisch psycholoog betrokken moeten zijn bij de diagnose en behandeling, aldus Het Rughuis.

[gedaagde partij01] stelt zich op het standpunt dat zij heeft geconstateerd dat er geen psychiater of klinisch psycholoog betrokken is bij de diagnose en behandeling van Rughuis Rijnmond patiënten, terwijl de polisvoorwaarden voor 2014 (en 2015) dit wel vereisen. Zorg die niet aan deze vergoedingsvoorwaarden voldoet is niet rechtmatig en/of doelmatig als gespecialiseerde GGZ gedeclareerd en is dan ook niet vergoedbaar. De wetgever heeft specifiek aan zorgverzekeraars de ruimte gelaten om te bepalen door wie de in de Zorgverzekeringswet (en het Bzv) omschreven zorg moet worden uitgevoerd wil deze zorg ook onder de dekking van de zorgverzekeringsovereenkomst vallen. De wetgever maakt daarbij een duidelijk onderscheid tussen de omvang van de verzekerde zorg en de vraag door wie deze zorg verleend mag worden. Het stellen van voorwaarden aan door wie bepaalde zorg wordt geleverd is derhalve niet hetzelfde als het beperken van de aanspraak. Het eerste is toegestaan, het tweede niet. [gedaagde partij01] heeft in dit geval gebruik gemaakt van de mogelijkheid om voorwaarden te stellen aan wie de zorg levert. Deze handelwijze is conform de wetgeving.

[gedaagde partij01] heeft daarnaast ook geconstateerd dat de regie/hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheden behorende bij een hoofdbehandelaar feitelijk niet kan waarmaken nu de inzet (in tijd) van regiebehandelaren zeer laag is. Ook aan de polisvoorwaarde die ziet op de inzet en betrokkenheid van de hoofdbehandelaar wordt dus niet voldaan, aldus [gedaagde partij01] .

5.39.

Het komt in dit verband aan op de uitleg van de eisen die in de polisvoorwaarden worden gesteld aan de “betrokkenheid specialist” in samenhang met de daaronder in artikel 36 van de polisvoorwaarde genoemde voorwaarde over de hoofdbehandelaar. Bij de uitleg van verzekeringsvoorwaarden geldt als maatstaf: de zin die de partijen bij de verzekeringsovereenkomst daar in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan mochten toekennen en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, waarbij – meer dan bij overeenkomsten waarbij de partijen over de inhoud onderhandeld hebben – de nadruk ligt op objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de relevante bepalingen zijn gesteld, gelezen in het licht van de verzekeringsvoorwaarden als geheel. Het gaat immers om een standaardovereenkomst die bedoeld is jegens een groot aantal wederpartijen/(potentiële ) verzekerden te gelden. De rechtbank stelt in dit kader vast dat artikel 36 van de polisvoorwaarden uit 2014 betrekking heeft op de gespecialiseerde GGZ. De “betrokkenheid specialist” bepaling maakt onderdeel uit van artikel 36 lid 1.2 dat is getiteld “Voorwaarden”. Voornoemde bepaling bevat zeven paragrafen met cursieve subkopjes en bijbehorende tekst. Uit de tekst en opmaak van deze bepaling volgt naar het oordeel van de rechtbank voldoende duidelijk dat de betrokkenheid van een psychiater en/of klinisch psycholoog in geval van sGGZ een zelfstandige voorwaarde is, naast alle boven en onder deze voorwaarde genoemde voorwaarden, zoals een verwijzing, en voorwaarden ten aanzien van wie de zorg mag verlenen en/of als hoofdbehandelaar mag optreden. Al deze voorwaarden zijn naast elkaar van toepassing op sGGZ zorg. De rechtbank kan Het Rughuis dan ook niet volgen in zijn stelling dat de “Betrokkenheid specialist-bepaling” niet van toepassing is, indien een daartoe bevoegde hoofdbehandelaar, in de persoon van een psychotherapeut, direct betrokken is bij de diagnose en behandeling.

5.40.

Vervolgens komt aan de orde of de voorwaarde dat een psychiater of klinisch psycholoog direct betrokken moet zijn bij de diagnose en behandeling als een ontoelaatbare beperking op wettelijke aangewezen sGGZ-zorg moeten worden beschouwd. Ter onderbouwing van hun stellingen op dit punt hebben beide partijen verwezen naar de wetsgeschiedenis van de Zvw en Bzv, meer in het bijzonder op wat in de Memorie van Toelichting op de Zvw (Kamerstukken II 2003-2004, 29 763, nr. 3) en in de Nota van toelichting op het Bzv (Staatsblad 2005, 389) ten aanzien van de functiegerichte omschrijving is opgenomen.

De Memorie van Toelichting luidt, voor zover hier van belang:

Pagina 41:

“Functiegericht omschreven verzekeringsrechten

Zoals hiervoor is aangegeven, acht de regering het van belang dat de directe overheidsregulering van het zorgaanbod vermindert. Binnen de door de wetgever geformuleerde kaders krijgen de betrokken actoren meer keuzemogelijkheden, beleids- en beslissingsruimte en meer concurrentieprikkels. Een van de instrumenten om daartoe te komen, is de zogenaamde functiegerichte omschrijving van de verzekeringsrechten. Uitgangspunt daarbij is dat de wetgever, net als in het verleden, strikt regelt welke aanspraken de verzekerden hebben. De functiegerichte omschrijving houdt in dat niet langer bij de wettelijke formulering van de aanspraak precies wordt aangegeven welke medische persoon of instelling bepaalde zorg moet verlenen, maar dat iedere persoon of instelling die daartoe op medische gronden bevoegd is, bepaalde zorg mag leveren.”

Pagina 42:

“De functiegerichte omschrijving van de aanspraken leidt er dus toe dat de zorgverzekeraar uitmaakt, in samenspraak met zijn verzekerde, welke persoon of instelling invulling geeft aan een bepaalde verzekeringsaanspraak.

(…)

Het feit dat de functiegerichte omschrijving van de verzekeringsrechten open laat welke zorgaanbieder bepaalde zorg verleent, betekent niet dat er onduidelijkheid bestaat over de vraag wat de aard en de omvang van de verzekeringsaanspraken zijn.

(…)

Samenvattend kan worden gesteld dat de wetgever bepaalt wat tot het pakket behoort. Het behoort tot de bevoegdheid van de zorgverzekeraar, in samenspraak met de verzekerde, te bepalen door wie en waar de verzekerde zorg verleend wordt.”

De Nota van toelichting luidt, voor zover hier van belang:

Pagina 18 – 19:

“Wie de zorg verleent en waar die wordt verleend, is in het gekozen functiegerichte systeem een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om daarover afspraken te maken met de verzekerde in de zorgovereenkomst. Dit geldt ook voor de procedurele voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, verwijzingen en voorschrijfvereisten.

(…)

Uitgangspunt is dat in de zorgpolis staat vermeld welke zorg door wie wordt verleend, waar deze wordt verleend en welke voorwaarden gelden, wil op deze zorg aanspraak bestaan, dan wel willen de kosten worden vergoed. Het is verder van belang dat in de zorgpolis wordt beschreven aan welke hoedanigheid, bekwaamheid of geschiktheid een zorg verlenende persoon of instelling moet voldoen, wil diens zorg voor rekening van de zorgverzekering komen.”

5.43.

Uit de hiervoor aangehaalde wetsgeschiedenis volgt dat een voorwaarde waarin geconcretiseerd wordt wie de te verzekeren zorg verleent, zoals is gedaan door [gedaagde partij01] , in tegenstelling tot wat Het Rughuis heeft gesteld, niet in strijd is met de Zvw, maar daar juist concreet invulling aan geeft. De wetgever heeft immers zorgverzekeraars de ruimte gegeven om dergelijke afspraken met hun verzekerden te maken, waarbij van belang is dat de specialist die door de zorgverzekeraar wordt aangewezen om verzekerde zorg te leveren “

daartoe op medische gronden bevoegd is”.

Niet in geschil is dat de psychiater en klinisch psycholoog bij het verlenen van sGGZ zorg aan deze voorwaarde voldoen. Uit de wetsgeschiedenis volgt ook dat de bevoegdheid om functiegerichte afspraken te maken met verzekerden zich niet beperkt tot voorwaarden van procedurele of administratieve aard (zoals het krijgen van een verwijzing), maar juist ook op de kwalificaties van de persoon van de zorgverlener ziet. De rechtbank verwerpt dan ook de op dit punt door Het Rughuis ingenomen stelling. Ditzelfde geldt voor hetgeen Het Rughuis heeft aangevoerd over de invulling van het ‘plegen te bieden’-criterium, nu dit criterium niet wegneemt dat [gedaagde partij01] nadere eisen kan stellen aan de aangewezen specialisten, zoals zij ook heeft gedaan.

5.44.

Op grond van het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de door [gedaagde partij01] gestelde voorwaarde, dat een psychiater en/of klinisch psycholoog direct betrokken is bij diagnostiek en behandeling, niet strijdig is met de wet en dat [gedaagde partij01] een dergelijke voorwaarde in haar polisvoorwaarden aan te vergoeden zorg mag stellen. Aan deze voorwaarde dient de door Het Rughuis geleverde zorg dan ook te voldoen om in aanmerking te komen voor vergoeding. Dat andere verzekeraars dat niet, of niet op dezelfde manier, in hun voorwaarden vermelden maakt daarbij geen verschil. Slechts als deze voorwaarde ertoe zou leiden dat de betrokken verzekerde de in zijn/haar geval benodigde zorg niet zou kunnen ontvangen zou dit anders zijn, maar daarvan is geen sprake.

5.45.

Tussen partijen is niet in geschil dat bij Rughuis Rijnmond pas vanaf april 2017 een psychiater is betrokken bij deze vestiging en dat er tot die tijd evenmin een klinisch psycholoog werkte. Dit betekent dat deze vestiging in 2014 niet voldeed aan voornoemde polisvoorwaarde, waaruit volgt dat de in dat jaar gedeclareerde zorg door Rughuis Rijnmond niet door [gedaagde partij01] hoeft te worden vergoed. Voor de andere Rughuis vestigingen geldt dat per vestiging zal moeten worden vastgesteld of er een psychiater of klinisch psycholoog betrokken was bij de diagnose en behandeling in 2014. Indien dit een punt is waarover partijen verdeeld zijn, zullen zij zich per akte mogen uitlaten, waarna de rechtbank nadere beslissingen zal nemen.

5.46.

Partijen hebben ook gedebatteerd over de vraag wanneer er sprake is van voldoende betrokkenheid van een psychiater of klinisch psycholoog bij de behandeling. De rechtbank overweegt in dit kader allereerst dat ‘directe betrokkenheid’, zoals opgenomen in de polisvoorwaarden, geen kwantitatief begrip is, en dus niets zegt over de omvang van de inzet van de specialist bij de diagnose en behandeling. De voorwaarde vereist dus niet dat de diagnose en/of behandeling geheel of voor een minimaal percentage door de specialist zelf dient te worden uitgevoerd. De voorwaarde zegt daarentegen wel wat over de inhoud van de betrokkenheid van de specialist. Om te kunnen spreken van een “direct betrokken” specialist, zal deze specialist ook daadwerkelijk een eigen inbreng moeten leveren aan het vaststellen van de diagnose en de vervolgens te leveren zorg. Een louter formele verantwoordelijkheid van de specialist voor de patiënt volstaat niet, maar niet vereist is direct contact met de patiënt. Ook op basis van indirecte patiëntgebonden tijd, in de vorm van betrokkenheid bij een multidisciplinair overleg, is een specialist ‘direct betrokken’ bij een diagnose en/of behandeling.

5.47.

[gedaagde partij01] heeft nog aangevoerd dat het ‘plegen te bieden’-criterium een bepaalde minimuminzet van een psychiater of klinisch psycholoog bij de behandeling vereist. Nu de inzet van deze twee specialisten minimaal is, voldoet de door Het Rughuis geboden zorg niet aan wat de beroepsgroep als professioneel juist beschouwt, aldus [gedaagde partij01] . De rechtbank verwerpt deze stelling. ‘Plegen te bieden’ is een kwalitatief/normatief criterium, dat geen kwantitatief element bevat anders dan dat wordt aangesloten bij een bepaalde gebruikelijke praktijk. Dit laat de ruimte voor een andere professional die dezelfde zorg kan aanbieden, en daartoe ook bevoegd is, om zorg, die door een psychiater of klinisch psycholoog pleegt te worden geboden, te bieden. Nu [gedaagde partij01] niet, althans niet gemotiveerd heeft betwist dat de door Het Rughuis ingezette zorgprofessionals bevoegd zijn om sGGZ zorg te bieden, is dus geen (in bestede uren te meten) minimale betrokkenheid van een psychiater of klinisch psycholoog vereist.

Inzet hoofdbehandelaar in 2014

5.48.

[gedaagde partij01] heeft niet betwist dat de hoofdbehandelaar die Het Rughuis inzet bevoegd is om als zodanig op te treden. Het debat tussen partijen over de inzet van de hoofdbehandelaar in 2014 ziet op twee kwesties, te weten (i) of de hoofdbehandelaar voldoende overleg heeft met de medebehandelaren en (ii) of de hoofdbehandelaar in algemene zin voldoende betrokken is bij de behandelingen.

5.49.

Het Rughuis stelt dat de wetgever geen minimumeisen heeft gesteld aan de betrokkenheid en verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar. De enige eis die wordt gesteld (in de NZa declaratieregels) is dát de hoofdbehandelaar directe tijd moet hebben geschreven in een initiële DBC. Aan die eis voldoet Het Rughuis. Er is dan ook geen enkele reden om de declaraties van Het Rughuis als onrechtmatig of ondoelmatig te bestempelen. Sterker nog, onnodige (extra) inzet van een (dure) hoofdbehandelaar zou juist ondoelmatig zijn. Het Rughuis waarborgt (onder andere door middel van MDO’s) dat de hoofdbehandelaar de regie houdt over de behandeling en van alle stappen op de hoogte is. Waar nodig voert de hoofdbehandelaar de behandeling zelf uit, maar waar de inzet van de hoofdbehandelaar niet nodig en dus niet doelmatig is, wordt de behandeling overgelaten aan de medebehandelaars die daarvoor bevoegd en bekwaam zijn.

[gedaagde partij01] voert aan dat één van de verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar in 2014 was om zich te laten informeren door medebehandelaars en medebehandelaars te treffen in teamoverleg (MDO). Om dat te toetsen, kijkt [gedaagde partij01] naar de tijd die is geschreven op MDO’s en of er ook tijd door andere behandelaars is geschreven voor een MDO. Op het moment dat slechts één behandelaar tijd schrijft, betekent dit dat er geen andere behandelaren bij het MDO aanwezig waren. Dan is er eigenlijk geen sprake van een MDO en [gedaagde partij01] duidt dit aan als een ‘eenzijdig geschreven MDO’. Voorts volgt uit de door [gedaagde partij01] onderzochte dossiers dat er geen sprake is van een structureel MDO en in een aantal DBC’s überhaupt niet is gebleken dat er onderlinge afstemming (met onder meer de hoofdbehandelaar) plaatsvond.

Voorts voert [gedaagde partij01] aan dat de directe en indirecte tijdsbesteding van de hoofdbehandelaar zeer minimaal is en ligt onder de signaleringsgrens van 10% die wordt gehanteerd voor de totale inzet van regiebehandelaren. De betrokkenheid van de hoofdbehandelaar is niet slechts een administratieve regel die kan worden afgevinkt als er een keer tijd is geschreven. Een goede betrokkenheid van de hoofdbehandelaar en een specialist is ook ten aanzien van kwalitatief te leveren zorg van belang in het geval van een complexe GGZ patiëntengroep met somatische pijn. Gelet op de zeer beperkte tijdsbesteding van de hoofdbehandelaar heeft [gedaagde partij01] geconcludeerd dat de hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheden behorende bij een hoofdbehandelaar feitelijk niet kan waarmaken en dat gelet daarop niet voldaan aan de polisvoorwaarden die zien op de inzet van de hoofdbehandelaar. Deze beperkte inzet wringt ook, gelet op de hoge inzet van medebehandelaren. [gedaagde partij01] heeft geconstateerd dat 64% van de tijd door basispsychologen werd geregistreerd en 32% van de tijd door fysiotherapeuten. Een dergelijke (over)vertegenwoordiging van deze beroepsgroepen gecombineerd, is niet gepast bij declaraties van zorg als sGGZ.

(i)

Deelname hoofdbehandelaar aan teamoverleggen

5.51.

Eén van de voorwaarden die in artikel 35 lid 8 van de polisvoorwaarden is gesteld aan de inzet van de hoofdbehandelaar luidt dat “

de hoofdbehandelaar en medebehandelaars elkaar [treffen] in persoonlijk contact en in teamverband met de daartoe noodzakelijke frequentie (ook telefonisch en via beeldbellen), op geleide van de problematiek/vraagstelling van de patiënt.

” Naar het oordeel van de rechtbank volgt uit die voorwaarde dat de hoofdbehandelaar in ieder geval (per patiënt) aan meer dan één teamoverleg, ofwel MDO, moet deelnemen nu de bepaling enige frequentie voorschrijft van het teamoverleg. De vraag aan hoeveel MDO’s een hoofdbehandelaar dient deel te nemen per DBC, hangt volgens de bepaling af van de noodzaak daartoe, gelet op de problematiek/vraagstelling van de patiënt.

5.52.

[gedaagde partij01] heeft (onder meer) in haar conclusie van antwoord uitvoerig toegelicht waarom zij op basis van een analyse van de door haar onderzochte dossiers meent dat Rughuis Rijnmond niet voldoet aan die voorwaarde. Kort samengevat heeft er volgens [gedaagde partij01] bij vier DBC’s geen enkel MDO plaatsgevonden. Bij een enkele DBC was er verder sprake van een eenzijdig MDO en dus niet kan worden gesproken van een teamoverleg. Gelet op deze gemotiveerde stelling had het op de weg van Het Rughuis gelegen om gemotiveerd de stelling van [gedaagde partij01] te weerleggen. Het Rughuis heeft echter volstaan met de algemene stelling dat het haar praktijk is dat zij wekelijks MDO’s houdt waaraan door iedereen actief wordt deelgenomen. Dat is echter geen voldoende gemotiveerd verweer. Bovendien volgt uit productie 11 bij dagvaarding (de reactie van Het Rughuis op het materiële controle rapport) dat deze door Het Rughuis aangehaalde MDO praktijk eerst per 2016 is ingevoerd. De rechtbank gaat dan ook voorbij aan de stelling van Het Rughuis dat zij bij de betreffende onderzochte dossiers wel voldeed aan de voorwaarde dat de hoofdbehandelaar – in ieder geval – aan twee MDO’s per patiënt heeft deelgenomen. De rechtbank gaat ook voorbij aan de stelling van [gedaagde partij01] dat de DBC’s waar de hoofdbehandelaar slechts twee MDO’s heeft bijgewoond evenmin voldoen aan haar polisvoorwaarden. [gedaagde partij01] heeft namelijk niet onderbouwd dat in deze DBC’s een grotere deelname aan MDO’s noodzakelijk was, gelet op de problematiek/vraagstelling van de patiënt.

(ii)

Betrokkenheid van de hoofdbehandelaar bij de behandelingen

5.53.

De rechtbank stelt vast dat artikel 35 lid 8 ziet op de inhoud van de taken van de hoofdbehandelaar en geen voorwaarden stelt aan de minimale betrokkenheid van de hoofdbehandelaar aan de behandeling, behoudens dan hetgeen hierboven is overwogen over deelname aan teamoverleggen/MDO’s. Daaraan doet niet af dat in de praktijk, bij de uitvoering van het zogenaamde zelfonderzoek, een signaleringsgrens van 10% wordt gehanteerd voor de inzet van de hoofdbehandelaar per DBC. Uit de stellingen van partijen volgt in dit verband dat wanneer een zorgaanbieder bij een DBC onder deze grens zit deze aanbieder een toelichting moet geven op de redenen waarom dat zo is, waarna een afwijzing van de gedeclareerde zorg kan volgen als de verklaring onvoldoende wordt geacht. Het is niet aan de rechtbank om een oordeel te vellen over deze signaleringsgrens. Zij stelt echter vast dat de grens van 10% niet voortvloeit uit artikel 35 van de polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] in het jaar 2014, zodat [gedaagde partij01] deze grens ook niet aan Het Rughuis kan tegenwerpen. [gedaagde partij01] kan dan ook niet worden gevolgd in haar standpunt dat de hoofdbehandelaar van Het Rughuis te weinig betrokken is bij de behandeling en dat deze daarmee niet voldoet aan de polisvoorwaarden.

5.54.

[gedaagde partij01] heeft voor het overige niet, althans onvoldoende betwist dat het optreden van de hoofdbehandelaar voldoet aan de daaraan te stellen eisen, zoals neergelegd in artikel 35 lid 8 van de polisvoorwaarden, zodat de rechtbank er vanuit gaat dat dit, behoudens hetgeen is overwogen over deelname aan MDO’s in een aantal onderzochte DBC’s, het geval is.

Betrokkenheid van specialisten bij de diagnose en behandeling van Het Rughuis in 2015

5.55.

De discussie of een psychiater of klinisch psycholoog direct betrokken moet zijn bij de diagnose en behandeling speelt niet voor het jaar 2015, nu de polisvoorwaarden deze eis voor dat jaar niet stellen. De polisvoorwaarde die partijen voor dit jaar verdeeld houdt ziet op de omvang van de zorg door de hoofdbehandelaar. De polisvoorwaarden schrijven in dit kader voor dat “de hoofdbehandelaar een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut is” en dat “de hoofdbehandelaar de zorg grotendeels persoonlijk [dient] te verlenen, maar mag gebruik maken van een medebehandelaar.”

5.56.

Het Rughuis heeft in dit verband aangevoerd dat [gedaagde partij01] nalaat te vermelden dat zij in dat jaar bij andere aanbieders géén beroep heeft gedaan op deze voorwaarde omdat zij zich realiseerde dat deze eis niet realistisch is (de betrokkenheid van de hoofdbehandelaar is in het gros van de in de branche gegeven behandelingen slechts 5-10%). [gedaagde partij01] heeft de voorwaarde vanaf 2016 ook niet meer opgenomen in haar polisvoorwaarden. Het Rughuis meent dat een eventueel beroep op deze polisvoorwaarden 2015 naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is: geen enkele instelling kon in 2015 aan deze voorwaarde voldoen, hetgeen [gedaagde partij01] ook weet.

5.57.

[gedaagde partij01] voert voor 2015 dezelfde argumenten aan als voor het jaar 2014 en concludeert dat Het Rughuis niet heeft voldaan aan de polisvoorwaarde die ziet op de minimale inzet van de hoofdbehandelaar.

5.58.

De rechtbank stelt allereerst vast dat voornoemde polisvoorwaarde, in tegenstelling tot de polisvoorwaarden uit 2014, een kwantitatieve eis stelt aan de betrokkenheid van de hoofdbehandelaar bij het verlenen van de zorg. De hoofdbehandelaar moet de zorg grotendeels persoonlijk verlenen. Ook voor dit jaar heeft [gedaagde partij01] dus gespecificeerd door wie (grotendeels) de sGGZ zorg moet worden verleend. Naar het oordeel van de rechtbank is [gedaagde partij01] daarmee binnen de ruimte gebleven die de wetgever zorgverzekeraars heeft geboden om functiegerichte afspraken op te nemen in polisvoorwaarden. Het begrip ‘grotendeels’ betekent dat de zorg die de hoofdbehandelaar minimaal persoonlijk moet verlenen in ieder geval meer dan de helft van de totale zorg moet zijn. Niet in geschil is dat de zorg die de hoofdbehandelaar van Rughuis Rijnmond heeft verleend in het jaar 2015 (aanzienlijk) onder de 10% van de totale zorgverlening ligt en dus ook ver onder de ‘grotendeels’-grens ligt uit de polisvoorwaarde. Hieruit volgt dat de zorg die is verleend in 2015 door Rughuis Rijnmond in beginsel niet vergoedbaar is omdat niet is voldaan aan die polisvoorwaarde.

In hetgeen Het Rughuis heeft aangevoerd, ziet de rechtbank echter aanleiding om te oordelen dat onverkorte handhaving van voornoemde polisvoorwaarde naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is en dat de omstandigheden van het geval vereisen dat de tussen partijen ( [gedaagde partij01] en Het Rughuis als vertegenwoordiger van haar patiënten) geldende regels moeten worden aangepast. [gedaagde partij01] beroept zich immers op een polisvoorwaarde waarvan door Het Rughuis onbetwist is gesteld dat geen enkele zorgaanbieder in 2015 aan deze voorwaarde heeft voldaan. [gedaagde partij01] heeft evenmin (gemotiveerd) betwist dat zij bij andere zorgaanbieders geen beroep heeft gedaan op deze polisvoorwaarde, zodat de rechtbank daar ook vanuit gaat. Tot slot neemt de rechtbank in aanmerking dat [gedaagde partij01] deze polisvoorwaarde enkel in 2015 in haar voorwaarden had opgenomen en niet meer heeft laten terugkomen in polisvoorwaarden voor de jaren daarna

Nu de rechtbank het beroep, dat Het Rughuis op artikel 6:248 BW heeft gedaan, honoreert, kan de betreffende polisvoorwaarde niet toegepast worden en dus geen argument voor het niet vergoeden van de zorg bieden.

De stand van de wetenschap en praktijk

Partijen twisten vervolgens over de vraag of de door Het Rughuis verleende zorg in overeenstemming is met de stand van de wetenschap en praktijk, zoals is vastgelegd in

artikel 2.1 lid 2 Bzv en is herhaald in artikel 2 lid 5 van de polisvoorwaarden. Dit geldt zowel voor de inhoud als voor de omvang van de zorg. De rechtbank zal in dit kader eerst stilstaan bij het juridisch kader en vervolgens ingaan op de door partijen ingenomen stellingen en de beoordeling daarvan.

5.61.

De Hoge Raad heeft op 30 maart 2018 een arrest gewezen (ECLI:NL:HR:2018:469), waarin de Hoge Raad het begrip ‘stand van de wetenschap en praktijk’ uitlegt en ingaat op de invulling daarvan in de praktijk.

5.62.

De Hoge Raad heeft overwogen dat het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ van art. 2.1 lid 2 Bzv in de plaats is gekomen van het voorheen geldende ‘gebruikelijkheidscriterium’ van de Ziekenfondswet (‘de gebruikelijke zorg’). Met het nieuwe criterium is blijkens de daarop bij het Bzv gegeven toelichting bedoeld een “geactualiseerde vertaling” van het gebruikelijkheidscriterium te geven. Beoogd is om met het nieuwe criterium die zorg tot onderdeel van het verzekerde pakket te maken, die de betrokken beroepsgroep rekent tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden. Daarbij zijn volgens de toelichting zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. Met het nieuwe criterium is tevens bedoeld te voldoen aan het (in verband met de vrijheid van diensten gegeven) oordeel van het HvJ EU in zijn uitspraak van 12 juli 2001, ECLI:EU:C:2001:404, NJ 2002/3 (Smits en Peerbooms) dat ‘gebruikelijkheid’ alleen aanvaardbaar is als maatstaf indien daarmee wordt verwezen naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Volgens de toelichting bij het Bzv kan het begrip ‘stand van de wetenschap’ “slechts internationaal worden uitgelegd”.

Het Zorginstituut (ZI) is op grond van artikel 64 lid 1 Zvw onder meer belast met de bevordering van de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van de prestaties als bedoeld in artikel 11 Zvw. In dat kader kan het ZI onder meer beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De door de Hoge Raad gesanctioneerde beoordelingswijze van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de voorganger van het ZI, hield in hoofdlijnen het volgende in:

Voor de beantwoording van de vraag of aan het criterium is voldaan, dienen alle relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. Om deze gegevens te beoordelen is het zogeheten ‘evidence based medicine’ het leidende principe. Bij voorkeur berust het oordeel op ‘best evidence’. Om de waarde van een nieuwe behandeling te toetsen dient die vergeleken te worden met de bestaande ‘goudenstandaardbehandeling’ of met ‘usual care’ (de klassieke behandeling). Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogeheten EBRO-richtlijnen (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling). Als uit ten minste twee kwalitatief verantwoorde studies (gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang; ook aangeduid als RCT) blijkt dat de behandeling in kwestie een (meer)waarde heeft ten opzichte van de behandeling die tot nog toe de voorkeur had in de internationale kring van de beroepsgenoten (de ‘goudenstandaardbehandeling’), dan wordt de nieuwe behandeling als effectief beschouwd. Als geen studies van voldoende niveau zijn gepubliceerd, kan het CVZ zijn oordeel baseren op ‘evidence’ van lagere orde, zoals publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten of richtlijnen die door wetenschappelijke verenigingen namens de beroepsgroep zijn opgesteld. Dan bepaalt de mate van consistentie van de onderzoeken dan wel publicaties of ze worden beschouwd als een voldoende onderbouwing van de effectiviteit.

5.64.

Ingeval van een specifieke behandeling ten aanzien waarvan door het ZI geen beoordeling heeft plaatsgevonden, wordt van zorgverzekeraars verlangd dat zij de beoordeling in principe op dezelfde wijze verrichten als het ZI, aldus de Hoge Raad. Tot slot is van belang dat voor de beoordeling of aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is voldaan, het moment van de betreffende behandeling bepalend is. Beoordeeld moet dus worden of de behandeling op dát moment aan het criterium voldeed.

Het Rughuis voert ter onderbouwing van haar stelling dat haar behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk aan dat de door haar toegepaste therapieën allemaal op de lijst van Zorgverzekeraars Nederland staan van erkende therapieën: dit zijn dus therapieën waarvan Zorgverzekeraars Nederland al heeft geoordeeld dat ze conform de stand van wetenschap en praktijk zijn. Op grond van de door Het Rughuis opgestelde analyse van de ‘stand van de wetenschap en praktijk, overgelegd als productie 31, moet ook worden geconcludeerd dat de zorg voldoet aan de daaraan te stellen eisen van wetenschap en praktijk. Het Rughuis wijst er voorts op dat de richtlijn somatoforme stoornissen niet bedoeld is als behandelprotocol maar als een aanbeveling voor de uitvoeringspraktijk. Een richtlijn is een kwaliteitsinstrument en heeft in die zin ook niets met rechtmatigheid van de geleverde zorg van doen. Daarnaast geldt dat de richtlijn wel melding maakt van fysieke activatie in de ambulante setting, als onderdeel van cognitieve gedragstherapie. Ook een andere bekende therapie,

affective cognitive behavioral therapy

, wordt in de richtlijn genoemd als bewezen effectief bij chronische pijnpatiënten. Fysieke activatie is standaard onderdeel van deze therapie. Bovendien blijkt uit onderzoek van Het Rughuis én uit best practices in het buitenland dat de behandelmethodes van Het Rughuis effectief zijn, óók in ambulante setting. Ter zitting heeft Het Rughuis er voorts op gewezen dat volgens het kwaliteitsstatuut GGZ uit 2020 de biologische, psychologische en sociale aspecten van levenskwaliteit centraal moeten staan in de behandeling van een complexe

patiëntenpopulatie. De gezondheidsraad 2020 acht integrale behandeling wenselijk. De

multimodale cognitieve gedragstherapie van Het Rughuis is hiervan een voorbeeld. Die ziet

namelijk ook op het psychosomatische aspect, waarbij de wisselwerking tussen lichaam en

geest een rol speelt. De psychosomatische psychotherapie is één van de modaliteiten, maar

met een ander inhoudelijk accent, aldus Het Rughuis. Tot slot heeft Het Rughuis ter zitting aangevoerd dat haar behandeling een samenstelling is van Cognitieve Gedragstherapieën. Volgens haar is dat in elke GGZ-instelling het geval. Het kan volgens Het Rughuis ook niet zo zijn dat alle GGZ-instellingen dienen te bewijzen dat de werkzaamheid van de exacte combinatie van op zichzelf erkende therapie-onderdelen die zij hanteren wetenschappelijk bewezen is.

5.66.

[gedaagde partij01] onderkent dat de door Het Rughuis gegeven cognitieve gedragstherapie (ook wel CGT) op zichzelf behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk. Van belang is echter dat cognitieve gedragstherapie, anders dan bij Het Rughuis, wordt gegeven in een setting waarbij ook de rest van de behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk is. Daar waar dat niet zo is, kunnen de overige behandelactiviteiten contraproductief zijn. [gedaagde partij01] wijst er voorts op dat 64% van de behandeltijd door basispsychologen wordt geschreven. Dit is volgens [gedaagde partij01] niet de aangewezen beroepsgroep om cognitieve gedragstherapie aan een complexe patiëntengroep te leveren. Het uitvoeren van CGT ligt bij de GZ-psycholoog, de klinisch psycholoog of de psychiater. Ten aanzien van de door Het Rughuis geleverde psychosomatische psychotherapie is [gedaagde partij01] van mening dat dit geen evidence based behandelmethode is. In dit kader is van belang dat in de richtlijn “behandeling van somatoforme stoornissen” op geen enkel moment gesproken wordt over psychosomatische psychotherapie. [gedaagde partij01] wijst er voorts op dat in deze richtlijn fysieke activatie alleen wordt benoemd als behandeling die ingezet kan worden in een klinische setting. De activiteiten die de fysiotherapeuten uitvoeren bij Het Rughuis (doorgaans een derde van de behandeling), te weten: educatie over o.a. chronische pijn, anatomie, interpreteren van lichaamssignalen en mobiliseren en optimaliseren van de belastbaarheid van de wervelkolom behoren volgens [gedaagde partij01] niet tot de stand van de wetenschap en praktijk in het kader van een sGGZ behandeling. Deze fysieke activatie in een ambulante behandeling van ernstige somatoforme stoornissen is niet conform de richtlijnen en betreft geen zorg zoals psychiaters plegen te bieden. In de GGZ zorgstandaard staat fysieke activatie (activerende fysiotherapie) uitsluitend genoemd als onderdeel van revalidatiezorg en niet als onderdeel van een ambulante multidisciplinaire behandeling. De methode zelf is ook niet wetenschappelijk onderzocht. Hoewel Het Rughuis via de Rughuis Academy veel data verzamelt en daarmee meent aan te tonen dat deze methode werkt en dus evidence based is, is er geen vergelijkend onderzoek met andere behandelmethodes voor dezelfde doelgroep. [gedaagde partij01] wijst er tot slot op dat Het Rughuis haar programma en de afwijkingen van de richtlijnen rechtvaardigt door te stellen dat haar patiëntenpopulatie uitzonderlijk complex is. In dit kader vergelijkt Het Rughuis zichzelf ook wel met Zorgaanbieder [naam01] (hierna [naam01] ), die hooggespecialiseerd is op het gebied van ernstige en complexe aanhoudende psychosomatische klachten en het zogenaamde TOPGGz keurmerk heeft. De ‘complexiteit’ van de Rughuis patiënten is echter relatief, aldus [gedaagde partij01] en de vergelijking met [naam01] gaat ook niet op. Uit de zorgconsumptie van de [naam01] patiënten blijkt dat deze veel ernstigere c.q. complexere aandoeningen hebben dan de patiënten van Het Rughuis. Daarnaast geldt dat [naam01] , net als andere hoog specialistische GGZ-instellingen, een disciplinemix inzetten die sterk afwijkt van die van Het Rughuis. Het Rughuis wijkt qua disciplinemix en qua verdeling van gedeclareerde minuten per DBC categorie sterk af van wat in de landelijke praktijk gebruikelijk is, aldus [gedaagde partij01] .

De rechtbank oordeelt als volgt. Tussen partijen is niet in geschil dat CGT een wetenschappelijk erkende behandelmethode is en als de gouden standaard kan worden beschouwd bij de behandeling van psychosomatische klachten. Wel is in geschil of de gehele behandeling door Het Rughuis als CGT zorg moet worden gekwalificeerd en daarmee moet worden geacht te voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk.

De rechtbank overweegt in dit kader dat tussen partijen niet in geschil is dat de Rughuis-behandeling (ook wel aangeduid als Rughuis-methode) uniek is binnen Nederland. Geen enkele andere zorgaanbieder biedt in Nederland voor de betreffende populatie patiënten met psychosomatische nek/rug/bekken klachten een behandeling aan op basis van een combinatie van cognitieve gedragstherapie, psychosomatische therapie en fysieke activatie therapie. Het Rughuis heeft niet betwist dat zij deze drie behandelcomponenten als verschillende behandelvormen registreert. Dat de behandeling uit drie verschillende componenten bestaat, is dus een gegeven.

5.68.

Met de stelling van Het Rughuis dat alle drie van de door haar verleende behandelvormen onder de noemer CGT vallen, miskent Het Rughuis dat het niet gaat om de naam die zij aan een bepaalde therapie geeft maar dat het gaat om de inhoud van een therapie en de vraag of de invulling daarvan, al dan niet in combinatie met de andere aangeboden zorg, in overeenstemming is met de stand van wetenschap en de praktijk. Op dit moment kan slechts van één van de drie door Het Rughuis aangeboden behandelvormen, te weten de “klassieke” cognitief gedragsmatige therapie, worden vastgesteld dat deze als cognitieve gedragstherapie kan worden beschouwd. Deze component van de Rughuis-methode moet als in overeenstemming met de stand van wetenschap en praktijk worden beschouwd. Het feit dat deze therapie wordt aangeboden in combinatie met psychosomatische therapie en fysieke activatie therapie heeft op dat oordeel geen invloed. Datzelfde geldt voor het, door Het Rughuis niet-betwiste, gegeven dat basispsychologen het overgrote deel van de CGT behandeling voor hun rekening nemen. [gedaagde partij01] heeft in dit kader immers niet betwist dat basispsychologen bevoegd zijn om een CGT behandeling uit te voeren. Het feit dat [gedaagde partij01] hun aandeel in de zorgverlening bovenmatig vindt, volstaat niet voor het oordeel dat daarmee het CGT-deel van de behandeling door Het Rughuis niet meer als ‘gouden standaard’ behandeling kan worden beschouwd.

5.69.

Gelet op het door [gedaagde partij01] gemotiveerd gevoerde verweer tegen de door Het Rughuis verleende psychosomatische therapie en fysieke activatie therapie, kan de rechtbank niet vaststellen of deze behandelvormen zowel qua inhoud als qua omvang, in overeenstemming zijn met de stand van de wetenschap en praktijk. De rechtbank zal Het Rughuis in de gelegenheid stellen om haar stelling daarover te bewijzen.

Is de door Het Rughuis verleende zorg doelmatig en niet onnodig kostbaar?

5.70.

Dan resteert de vraag of de zorg die Het Rughuis verleende voldoet aan de onder 2.3 geciteerde polisvoorwaarde dat zorg – kort gezegd – doelmatig is en niet onnodig kostbaar. Onder ‘onnodig kostbaar’ verstaat de rechtbank in dit verband dat de behandeling van Het Rughuis niet kostenefficiënt is in die zin dat niet alleen de kosten van de behandeling zelf van belang zijn maar ook hoe deze behandeling, na een kosten-batenafweging, zich verhoudt tot andere behandelingen voor dezelfde doelgroep patiënten. Dat de zorg doelmatig en doeltreffend moet zijn is in de polisvoorwaarde geformuleerd als dekkingsvoorwaarde, zodat stelplicht en bewijslast bij Het Rughuis liggen. In de laatste zin van de voorwaarde is een uitsluiting geformuleerd (“daarnaast… niet onnodig kostbaar”) in welk kader de bewijslast bij [gedaagde partij01] ligt.

5.71.

[gedaagde partij01] heeft verschillende argumenten naar voren gebracht waarom de zorg van Het Rughuis niet doelmatig zou zijn.

[gedaagde partij01] heeft onder meer gesteld dat Het Rughuis de juiste in- en exclusiecriteria hanteert op papier, maar deze in de praktijk niet zo heeft uitgevoerd. Voldoende motivatie om het programma te doorlopen is, zoals blijkt uit de dossiers, de belangrijkste overweging om een verzekerde in behandeling te nemen. Andere inclusiecriteria worden namelijk niet in de onderzochte dossiers benoemd. Het Rughuis dient ook beter vast te leggen wat de redenen zijn voor afwijzing van een patiënt. Over de afsluiting van de behandeling heeft Het Rughuis aangevoerd dat de inhoud daarvan gestandaardiseerd is, waarbij de verwijzer een brief krijgt met de standaard tekst waarin staat dat de verzekerde het traject met succes heeft doorlopen, aldus [gedaagde partij01] .

5.72.

Met Het Rughuis is de rechtbank van oordeel dat deze door [gedaagde partij01] ingenomen stellingen niet relevant zijn voor de vraag of de door Het Rughuis verleende zorg doelmatig is. [gedaagde partij01] heeft in ieder geval niet inzichtelijk gemaakt waarom dat wel het geval zou zijn. De rechtbank gaat dan ook aan deze stellingen voorbij.

5.73.

[gedaagde partij01] heeft voorts aangevoerd dat het gestandaardiseerde karakter van het programma van Het Rughuis de behandeling niet doelmatig maakt. Doordat Het Rughuis een ver doorgevoerd standaard programma hanteert met steeds elk van de drie behandellijnen voor iedere patiënt, en met bloktijden zonder ruimte voor op- en afschalen van de behandelonderdelen of mogelijkheden om comorbiditeit te behandelen, kan er geen sprake zijn van zorg die aansluit bij de individuele behoefte van de patiënt.

5.74.

Het Rughuis is van mening dat haar behandeling wel voldoet aan de eisen van doelmatigheid. Het feit dat zij een gestandaardiseerd programma aanbiedt wil niet zeggen dat zij de inhoud van dat programma niet aanpast aan de behoeftes van de individuele patiënt. Dat gebeurt juist wel. Een gestandaardiseerd programma biedt juist efficiency voordelen waaraan [gedaagde partij01] geheel voorbij gaat. Verder is van belang dat nergens is vastgelegd dat een behandeling van een somatisch symptoomstoornis maximaal twaalf sessies zou moeten omvatten. [gedaagde partij01] miskent daarbij ook de complexiteit van de problematiek van de patiëntenpopulatie die Het Rughuis behandelt.

5.75.

Aangaande de kostbaarheid van de behandeling heeft [gedaagde partij01] aangevoerd dat de directe behandelkosten erg hoog zijn, ook in relatie tot alternatieven, en de gezondheidsvoordelen, in de vorm van beperktere zorgconsumptie van patiënten na behandeling door Het Rughuis, beperkt. Uit de door Het Rughuis overgelegde analyse van zorgverzekeraar Het Zilveren Kruis (productie 34) blijkt dat de kosten na behandeling door Het Rughuis met ongeveer € 900,- op jaarbasis gedaald zijn, terwijl het volledige behandeltraject bijna € 10.000,- kost, te weten het tienvoudige van de gerealiseerde jaarlijkse besparing in medische kosten. Gecombineerd met de constateringen dat er wordt gewerkt volgens een standaardprogramma met bloktijden waardoor een variatie in het aantal te declareren minuten zeer beperkt is, is [gedaagde partij01] daarnaast van mening dat de minutenverdeling een aanwijzing is voor upcoding, ofwel het declareren van méér minuten dan feitelijk nodig zijn met het doel om in de volgende (gunstigere) tarievenstaffel te komen. Ook levert Het Rughuis veel meer aan CGT therapie in haar behandeling, dan de twaalf sessies die bij somatoforme stoornissen gebruikelijk zijn, aldus [gedaagde partij01] .

5.76.

Het Rughuis betwist dat er sprake is van upcoding en dat de DBC’s die zij declareert vaak in het begin van de staffel vallen. Uit het Zelfonderzoek sGGZ over het jaar 2016 blijkt dat DBC’s van Het Rughuis juist vaak in het midden of aan het eind van de staffel vallen. Pas wanneer meer dan 25% van de gedeclareerde DBC’s in de categorie ‘begin’ valt en minder dan 9% in de categorie ‘eind’ moest een zorgaanbieder daar een verklaring voor geven. Het Rughuis komt bij die percentages niet eens in de buurt. Tot slot geldt dat de behandeling van Het Rughuis ervoor zorgt dat de zorgconsumptie van voormalige Rughuis patiënten daalt. Dit blijkt uit de gegevens van Het Zilveren Kruis.

De rechtbank is van oordeel dat uit het wettelijk systeem blijkt dat een zorgverzekeraar als [gedaagde partij01] eisen mag stellen aan de doelmatigheid van de behandeling van Het Rughuis; dat past in het kader van het beheersbaar houden van zorgkosten enerzijds en het verschaffen van toegang tot de benodigde zorg anderzijds. [gedaagde partij01] vergoedt de wettelijk bepaalde zorgvorm van sGGZ zorg en de doelmatigheidseis doet daaraan niet af. De rechtbank kan, ook na het uitvoerig gevoerde partijdebat, op dit punt nog niet vaststellen of Het Rughuis voldoet aan de voorwaarde dat haar zorg doelmatig is.

Wel acht de rechtbank, op basis van datzelfde debat, voorshands bewezen dat deze onnodig kostbaar is. De directe kosten liggen immers, naar Het Rughuis op zich niet betwist, zeer aanzienlijk boven het kostenniveau van andere behandelingen voor soortgelijke problematiek, terwijl de voordelen in de vorm van bespaarde zorgkosten in vergelijking daarmee zeer beperkt zijn.

Ook op dit punt zal de rechtbank Het Rughuis in de gelegenheid stellen om haar stelling dat haar zorg doelmatig is te bewijzen en tegenbewijs te leveren tegen het voorshands bewezen te kostbare karakter. In dat verband overweegt de rechtbank dat niet beslissend is dat de behandeling duur is, omdat het element

onnodig

een weging impliceert, die desgewenst in het kader van de bewijslevering nader ingevuld kan worden.

Verwijzing naar de rol

5.78.

De rechtbank zal de zaak gelet op haar oordelen onder r.o. 5.69 en 5.77 naar de rol verwijzen voor uitlating van de zijde van Het Rughuis over de vraag hoe zij het (tegen)bewijs wenst te leveren van haar stelling dat (i) de door haar verleende psychosomatische therapie en fysieke activatie therapie bij de ambulante behandeling van een psychosomatische stoornis DSM IV (en thans V) in overeenstemming is met de stand van wetenschap en praktijk en (ii) dat haar behandeling doelmatig is en niet onnodig kostbaar.

5.79.

Als Het Rughuis, in het kader van haar bewijslevering, wenst dat de rechtbank één (of meer) deskundige(n) benoemt om de rechtbank hierover voor te lichten, dan dient zij zich op dezelfde rolzitting uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige(n), en de aan de deskundige(n) voor te leggen vragen. Omdat de bewijslast op twee punten op Het Rughuis rust en zij daarnaast tegenbewijs mag leveren, moet het voorschot op de kosten van de eventueel te benoemen deskundige(n) in beginsel door haar worden betaald.

5.80.

Met de bovenstaande bewijsopdrachten komt de rechtbank aan het einde van de beoordeling of Het Rughuis heeft voldaan aan de polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] . De rechtbank zal vervolgens ingaan op de door partijen ingestelde vorderingen.

Betaling van declaraties uit de jaren 2014-2015

5.81.

Afhankelijk van de uitkomst van de bewijslevering komt de rechtbank toe aan de vordering van Het Rughuis tot betaling van declaraties uit de jaren 2014-2015. Indien Het Rughuis slaagt in het haar opgedragen bewijs, zal zij zich bij akte mogen uitlaten op welke basis de rechtbank de hoogte van haar vordering met betrekking tot de jaren 2014-2015 kan vaststellen, bij gebreke aan declaraties en patiënteninformatie (zie ook r.o. 5.17).

Betaling van declaraties uit de jaren 2016-heden

5.82.

De beoordeling van het geschil zoals dat aan de rechtbank is voorgelegd, vindt plaats aan de hand van de polisvoorwaarden uit 2014 en 2015. De reikwijdte van polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] van latere datum valt daarbuiten. Daarop is het partijdebat in deze zaak ook niet gericht geweest. Dit betekent dat beoordeling van de vraag of de declaraties van Het Rughuis voor de jaren 2016 en opvolgend toewijsbaar zijn buiten de reikwijdte van dit geding vallen. Daaruit volgt dat dit deel van de vordering in beginsel voor afwijzing gereed ligt.

Bevel om te stoppen met het afwijzen van declaraties

5.83.

Het Rughuis heeft ook gevraagd om [gedaagde partij01] te bevelen om te stoppen met het afwijzen van declaraties van Het Rughuis en/of het opschorten van de betaling daarvan onder verwijzing naar de (onrechtmatige) materiële controle over de jaren 2014 – 2015 en/of met als reden dat sprake zou zijn van (te) geringe betrokkenheid door een psychiater of klinisch psycholoog en/of een (te) hoge mate van betrokkenheid van fysiotherapeuten of andere medebehandelaren, op straffe van een dwangsom. [gedaagde partij01] betwist dat een dergelijk bevel aan haar moet worden opgelegd.

5.84.

De rechtbank stelt voorop dat de basis in het recht ontbreekt om [gedaagde partij01] in algemene zin te verbieden om betaling te weigeren van declaraties. [gedaagde partij01] kan daarvoor immers goede gronden hebben. Een algemeen bevel om te stoppen met het afwijzen van declaraties door [gedaagde partij01] zal dan ook in ieder geval niet worden opgelegd aan [gedaagde partij01] . De rechtbank zal evenmin een nader gespecificeerd bevel, zoals gevorderd door Het Rughuis, aan [gedaagde partij01] opleggen. Daarvoor is van belang dat Het Rughuis verzoekt om voor de toekomst een bevel af te geven aan [gedaagde partij01] . Daaruit volgt dat het gevorderde bevel moet worden getoetst aan de polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] die dan gelden. Ook hier geldt dat het partijdebat is gebaseerd op de polisvoorwaarden uit 2014 en 2015 en dat (de reikwijdte van) polisvoorwaarden van [gedaagde partij01] van latere datum daarbuiten vallen. Reeds hierom moet dit onderdeel van de vordering worden afgewezen. De rechtbank spreekt de hoop uit dat een dergelijk bevel ook niet nodig zou zijn geweest nu [gedaagde partij01] uit dit vonnis kan opmaken welke criteria zij wel met juistheid zou kunnen hanteren bij beoordeling van declaraties van Het Rughuis en welke niet. Ditzelfde geldt voor de declaraties over de jaren 2016 tot heden.

Heeft [gedaagde partij01] onrechtmatig gehandeld door geen declaraties van Het Rughuis te vergoeden?

5.85.

Het Rughuis heeft tot slot een vordering ingesteld gebaseerd op de stelling dat [gedaagde partij01] onrechtmatig handelt door declaraties van Het Rughuis op grond van ongefundeerde en/of onjuiste argumenten niet te vergoeden. [gedaagde partij01] handelt daarbij niet overeenkomstig de verantwoordelijkheid die zij jegens Het Rughuis in acht dient te nemen, mede gezien de grote afhankelijkheid van Het Rughuis van de uitbetaling van ingediende facturen, aldus Het Rughuis. [gedaagde partij01] betwist dat er sprake is van onrechtmatig handelen van haar zijde.

5.86.

Het Rughuis heeft niet aannemelijk gemaakt dat het gestelde onrechtmatig handelen van [gedaagde partij01] tot andere schade heeft geleid dan schade als gevolg van de eventuele betalingsvertraging. Die schade wordt vergoed door een gefixeerde schadevergoeding in de vorm van wettelijke rente. Niet in geschil is immers dat Het Rughuis zorg is blijven verlenen aan [gedaagde partij01] verzekerden, zodat van gemiste inkomsten door het wegvallen van de behandeling van [gedaagde partij01] verzekerden geen sprake is. Daarnaast is gesteld noch gebleken dat het handelen van [gedaagde partij01] heeft geleid tot minder zorgverlening door Het Rughuis aan patiënten die bij andere zorgverzekeraars waren verzekerd. Tot slot heeft Het Rughuis niet onderbouwd op grond waarvan er sprake zou zijn van andersoortige (reputatie) schade. De enkele omstandigheid dat Het Rughuis en [gedaagde partij01] een conflict hebben is niet voldoende om reputatieschade aannemelijk te achten, zelfs niet als dat conflict op de kern van de door Het Rughuis toegepaste behandeling ziet. De rechtbank zal de gevorderde verklaring voor recht en verwijzing naar de schadestaat dan ook in beginsel afwijzen.

De vordering in reconventie van [gedaagde partij01] tot terugbetaling van de 26 onderzochte DBC’s

5.87.

[gedaagde partij01] vordert van Het Rughuis terugbetaling van de 26 DBC’s van Rughuis Rijnmond, die zij heeft onderzocht op grond van onverschuldigde betaling. In totaal komt dat neer op een vordering van € 196.210,35. Gelet op de vaststelling van de rechtbank in r.o. 5.45 dat Het Rughuis Rijnmond in het jaar 2014 niet voldeed aan de polisvoorwaarde dat een psychiater of klinisch psycholoog rechtstreeks betrokken moest zijn bij de diagnose van een [gedaagde partij01] verzekerde, staat vast dat de onderzochte DBC’s uit 2014 niet voor dekking en dus de declaraties niet voor vergoeding in aanmerking kwamen. Dit is mogelijk ook het geval voor (een deel van) de declaraties uit het jaar 2015. Dat betekent dat [gedaagde partij01] in beginsel de declaraties uit het jaar 2014 en mogelijk ook 2015 onverschuldigd heeft betaald aan Rughuis Rijnmond. Het Rughuis verzet zich tegen toewijzing van de vordering tot terugbetaling aan [gedaagde partij01] , onder meer vanwege het feit dat [gedaagde partij01] zich volgens haar niet aan de regels heeft gehouden die gelden voor het uitvoeren van een materiële controle. De rechtbank heeft Het Rughuis op dit punt gelijk gegeven, zoals volgt uit r.o. 5.11.

5.88.

Aan het oordeel dat [gedaagde partij01] zich niet heeft gehouden aan de regels voor uitvoering van een materiële controle verbindt de rechtbank het gevolg dat [gedaagde partij01] geen recht heeft op terugbetaling van de 26 DBC’s die zij heeft onderzocht tijdens deze controle. In een gereguleerde markt als die van de zorg, waar de wetgever rechten en plichten op de marktgebruikers heeft gelegd, onder meer om willekeur te voorkomen en privacygevoelige informatie te bewaken, moeten alle partijen zich aan de regels houden. Dit geldt temeer nu een zorgverzekeraar ten opzichte van een zorgaanbieder een sterke positie inneemt en die zorgaanbieder afhankelijk is van de zorgverzekeraar voor vergoeding van de geleverde zorg. [gedaagde partij01] heeft geen, dan wel niet afdoende uitleg gegeven waarom zij niet de op haar toepasselijke regels heeft uitgevoerd. Het terugvorderen van reeds gedane betalingen op grond van een onderzoek dat niet volgens de daaraan te stellen regels is verricht, is naar het oordeel van de rechtbank naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar. De vordering in reconventie zal dan ook worden afgewezen.

5.89.

De rechtbank houdt iedere nadere beslissing aan.

De beslissing

De rechtbank

in conventie en in reconventie

6.1.

bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van

21 juni 2023

voor het nemen van de akte door Het Rughuis als bedoeld in r.o. 5.78, waarna [gedaagde partij01] op de rol van vier weken daarna een antwoordakte kan nemen;

6.2.

houdt iedere verdere beslissing aan.

Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. Hofmeijer-Rutten, mr. A.J.P. van Essen en mr. M. Witkamp en in het openbaar uitgesproken op 24 mei 2023.

[2054/106/196]