Bijlage 4 Kennisgevingsformulier Lozingenbesluit bodembescherming [Geldend t/m 31-12-2012]

Bestaande omvangrijke lozing van huishoudelijk afvalwater in de bodem

Aan: Burgemeester en wethouders van de gemeente of gedeputeerde staten van de provincie

- Streepje is: hier invullen wat gevraagd wordt

0 Aankruisen wat van toepassing is

• 1.

  Naam: ...

  Adres: ...

  Postcode en woonplaats: ...

  Telefoonnummer: ...

• 2.

  Geeft kennis van:

  • ●

    een lozing in de bodem,

  • ●

    een verandering van de lozingswijze

  • ●

    tijdstip van de wijziging: ...

• 3.

  Adres waar de lozing in de bodem plaatsvindt: ...

  Postcode en gemeente: ...

  Telefoonnummer: ...

  Kadastrale aanduiding van het terrein waar in de bodem wordt geloosd: ...

• 4.

  De lozing in de bodem vindt plaats bij een:

  • ●

    recreatiebedrijf nl. een ...

  • ●

    hotel, restaurant of andere horecavoorziening

  • ●

    kazerne

  • ●

    internaat

  • ●

    ziekenhuis

  • ●

    overig bedrijf/instelling nl. een ...

• 5.

  De afstand van het dichtstbijzijnde gebouw waar het huishoudelijk afvalwater vrijkomt tot de dichtstbijzijnde riolering bedraagt: ... meter

• 6.

  Het aantal lozingseenheden, berekend aan de hand van het bepaalde in artikel 4 van het Lozingenbesluit bodembescherming bedraagt:

  • ●

    meer dan 10 tot 25 lozingseenheden

  • ●

    25 tot 50 lozingseenheden

  • ●

    50 tot 100 lozingseenheden

  • ●

    100 tot en met 200 lozingseenheden

• 7.

  Gegevens over het zuiveringssysteem

  Type zuiveringssysteem:

  • ●

    opgehoogd infiltratiebedsysteem;

  • ●

    opgehoogd filtratiebedsysteem;

  • ●

    zandfiltersysteem;

  • ●

    oxydatiebedsysteem;

  • ●

    biorotorsysteem.

  De dagaanvoer als bedoeld in artikel 15 van de Uitvoeringsregeling lozingenbesluit bodembescherming bedraagt: ... m³ per dag

  De gemiddelde BZV₅-concentratie van het ruwe afvalwater als bedoeld in artikel 13 van de Uitvoeringsregeling lozingenbesluit bodembescherming bedraagt: ... mg O₂ per liter.

  Keuring zuiveringssysteem:

  Goedgekeurd door : ...

  Datum van keuring: ...

• 8.

  De gemiddeld hoogste grondwaterstand, bepaald volgens artikel 63 van de Uitvoeringsregeling lozingenbesluit bodembescherming, ligt op een diepte van: ... meter ten opzichte van het bodemoppervlak

• 9.

  Gegevens over de infiltratievoorziening:

  De dimensionering (hydraulische ontwerpbelasting) van de infiltratievoorziening bepaald volgens de artikelen 65 en 66 van de Uitvoeringsregeling lozingenbesluit bodembescherming bedraagt: ... m³ per m² per dag.

  Type infiltratievoorziening: ...

  • ●

    infiltratiekanaal;

  • ●

    infiltratiebed;

  • ●

    zakput;

  • ●

    opgehoogd infiltratiebed.

  Het infiltratie-oppervlak van de infiltratievoorziening bedraagt: ... m²

  De afstand van de onderzijde van de infiltratievoorziening tot het bodemoppervlak bedraagt: ... meter.

  Hierbij dient een rapport van het uitgevoerde onderzoek naar de dimensionering van de infiltratievoorziening te worden overgelegd.

  Bij de kennisgeving moet een plattegrondtekening worden overgelegd van het terrein waar in de bodem wordt geloosd, waarop de ligging van het zuiveringssysteem en de infiltratievoorziening is aangegeven.

Datum: ...

Handtekening: ...